Как лечат рецидив рака горла

Питание при раке

Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?

Узнать подробности >>

Фитотерапия в онкологии

Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.

Узнать подробности >>

Наследственность и рак

Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?

Узнать подробности >>

Рак при беременности

Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.

Узнать подробности >>

Беременность после рака

Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?

Узнать подробности >>

Профилактика рака

Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?

Узнать подробности >>

Паллиативное лечение рака

Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?

Узнать подробности >>

Новые методы лечения рака

Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!

Узнать подробности >>

Статистика онкозаболеваний

Статистика заболеваемости раком, к сожалению, неутешительна: наблюдается рост числа заболевших, при этом болезнь «молодеет».

Узнать подробности >>

О «народной» медицине

Иногда «народными» методами удается победить рак, но тех, кто уповал только на них и в итоге покинул этот мир раньше времени — намного больше.

Узнать подробности >>

Как бороться с раком?

Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?

Узнать подробности >>

Как помочь близким?

Как помочь близкому человеку жить с диагнозом «рак»? Нужна ли «ложь во спасение»? Как вести себя, чтобы близкие люди меньше страдали?

Узнать подробности >>

Стресс и рак

Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?

Узнать подробности >>

Борьба с кахексией

Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?

Узнать подробности >>

Уход за лежачими больными

Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.

источник

Лечение рецидива рака гортани за рубежом

Рак гортани, как любой злокачественный процесс, очень опасен. Опасность любого вида рака, локализующегося в районе головы и шеи, в том, что он обладает высокой способностью метастазировать в такие жизненно важные органы, как мозг и легкие.

Попадая в шейные лимфатические узлы, злокачественные клетки вызывают образование там регионарных метастазов. Вот почему при проведении хирургического удаления злокачественной опухоли в гортани часто осуществляют удаление или иссечение шейных лимфоузлов. Эта процедура выступает профилактической мерой против рецидива заболевания.

Причины возникновения рецидива

Даже несмотря на принятие профилактических мер, процент возникновения рецидивов рака гортани после лечения достаточно велик – один из наиболее высоких среди всех видов рака. И именно рецидивы и метастазы рака гортани во многих случаях приводят пациентов к летальному исходу.

Рецидивы опухоли развиваются из отдельных опухолевых клеток, не удаленных во время хирургического лечения или не разрушенных при лучевой терапии. Анализ причин развития рецидивов рака гортани свидетельствует, что они чаще всего возникают при значительной площади поражения органа злокачественным процессом. В этом случае процесс радикального удаления опухолевой ткани значительно усложняется. Неправильный выбор способа резекции опухоли гортани или техническая невозможность удаления всей опухоли приводит к возобновлению развития злокачественного процесса после проведенного хирургического лечения.

Статистические данные свидетельствуют, что после проведения радикального лечения примерно у 65-70% пациентов наблюдаются рецидивы заболевания и метастазирование в шейные лимфоузлы.

Симптомы возникновения рецидива рака гортани

О рецидиве заболевания может говорить возобновление бывшей ранее симптоматики (болезненных ощущений в горле, охриплости голоса, кашля, затрудненного глотания, чувства инородного тела, одышки и пр.). Больной может заметить появление узла в необычном месте.

Не только больной, но и его близкие, родственники могут увидеть изменения – проявление слабости, потери веса, беспричинной депрессии. При появлении тревожных признаков следует провести внеплановый осмотр онколога.

Появление рецидива может вначале протекать бессимптомно и выявляться только при тщательном обследовании области локализации опухоли. Возобновление злокачественного процесса может выявляться врачом с помощью визуального осмотра с помощью лупы, пальцевым исследованием, а также с помощью лабораторного анализа, эндоскопического и рентгенологического исследования.

Варианты лечения

Проблема лечения рецидивной злокачественной опухоли гортани связана с предшествующими терапевтическими мероприятиями. Как правило, лечение первичного рака гортани представляет собой хирургическую операцию или лучевую терапию.

При появлении рецидива чувствительность новообразования к проводимой терапии значительно снижается за счет того, что нормальные ткани претерпевают изменения в виде постоперационного или постлучевого фиброза. Это приводит к ухудшению кровообращения и, как следствие, к снижению чувствительности опухолевых клеток к новому лечению.

Самым оптимальным видом лечения, обеспечивающим шанс на длительную выживаемость, является органосохраняющее оперативное вмешательство, позволяющее удалить опухоль в полном объеме. Когда органосохраняющая операция по каким-либо причинам невозможна, назначается комбинированное лечение с применением предоперационной лучевой терапии. При неоперабельных видах рака гортани или при наличии безусловных противопоказаний к операции рекомендуется лучевая терапия (иногда с подключением химиотерапии).

Прогнозы

Даже у радикального хирургического вмешательства при рецидиве рака гортани эффективность остается довольно низкой (3-х летняя выживаемость, по данным разных авторов, составляет от 30 до 70%). Невысокий процент выживаемости связан с тем, что оперативное вмешательство при рецидиве обычно не в состоянии уничтожить всё образование. Другим существенным недостатком хирургической резекции опухолей при рецидиве рака гортани является большой процент развивающихся после операции осложнений (55-75%, по данным разных авторов).

У пациентов, имеющих уже неоперабельные опухоли, прогноз крайне неблагоприятный – средняя продолжительность жизни таких больных составляет 4-8 месяцев.

Профилактика рисков появления рецидивов

К профилактике рецидивов рака гортани можно отнести:

— обращение к специалисту при первых признаках патологии,
— наблюдение у отоларинголога при наличии хронических ЛОР-заболеваний,
— отказ от курения,
— использование при работе с химическими веществами средств индивидуальной защиты.

Где можно осуществить лечение рецидива рака гортани?

На нашем сайте представлено много зарубежных медицинских учреждений, готовых на высоком уровне оказать качественную медицинскую помощь по лечению рецидива рака гортани. Это могут быть, например, такие клиники, как:

Университетская клиника в немецком городе Регенсбурге давно и успешно занимается диагностикой и лечением многих онкологических заболеваний. Наиболее часто в клинику обращаются пациенты для лечения рака желудочно-кишечного тракта, печени, мочеполовой сферы, груди, злокачественных лимфом, лейкемии. Перейти на страницу >>

Многопрофильный онкологический центр Университета города Мюнстер в Германии предлагает своим пациентам высокоточную диагностику и лечение практически всех онкологических заболеваний. Главными направлениями являются терапия рака груди, желудочно-кишечного тракта, рака легких, лейкозов и лимфом. Перейти на страницу >>

Южнокорейский Медицинский центр Пундан Чесен обладает большим авторитетом в медицинских кругах и осуществляет, наряду с другими услугами, лечение разнообразных онкологических заболеваний. Специалисты центра успешно лечат опухоли молочной железы, желудка, рак прямой кишки и пр. Перейти на страницу >>

Израильский Медицинский центр им. Эдит Вольфсон долгое время занимается вопросами диагностики и лечения различных онкологических заболеваний. В клинику обращаются за лечением пациенты, страдающие раком почек, молочной железы, раком легких, опухолями желудка, пищевода и кишечника, раком крови. Перейти на страницу >>

В немецкой клинике Нидеррайн-Коршенбройх располагают не только самым передовым медицинским оборудованием и техникой, но и отлично подготовленным врачебным персоналом. Для всех пациентов клиники врачи-онкологи разрабатывают индивидуальный лечебный план, учитывающий все особенности организма. Перейти на страницу >>

Восточная больница Национального центра онкологических исследований в Японии осуществляет диагностику и эффективное лечение онкологических заболеваний с использованием самого современного оборудования, именно тут находится циклотронный ускоритель, единственный на данный момент в стране. Перейти на страницу >>

Онкологический центр, функционирующий при Университетском медицинском центре американского города Принстона, готов предложить своим пациентам самые современные программы по терапии рака, применяя высокотехнологичное лечебное и диагностическое оборудование, прекрасно оснащенные лаборатории. Перейти на страницу >>

Расположенный в США Онкологический центр Johns Hopkins Kimmel Cancer Center осуществляет высокоточную диагностику и эффективное лечение всех видов и форм онкологических заболеваний как у взрослых, так и у детей. Специалисты центра применяют на практике инновационные разработки в области онкологии. Перейти на страницу >>

Питание при раке

Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?

Узнать подробности >>

Фитотерапия в онкологии

Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.

Узнать подробности >>

Наследственность и рак

Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?

Узнать подробности >>

Рак при беременности

Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.

Узнать подробности >>

Беременность после рака

Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?

Узнать подробности >>

Профилактика рака

Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?

Узнать подробности >>

Паллиативное лечение рака

Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?

Узнать подробности >>

Новые методы лечения рака

Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!

Узнать подробности >>

Статистика онкозаболеваний

Статистика заболеваемости раком, к сожалению, неутешительна: наблюдается рост числа заболевших, при этом болезнь «молодеет».

Узнать подробности >>

О «народной» медицине

Иногда «народными» методами удается победить рак, но тех, кто уповал только на них и в итоге покинул этот мир раньше времени — намного больше.

Узнать подробности >>

Как бороться с раком?

Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?

Узнать подробности >>

Как помочь близким?

Как помочь близкому человеку жить с диагнозом «рак»? Нужна ли «ложь во спасение»? Как вести себя, чтобы близкие люди меньше страдали?

Узнать подробности >>

Стресс и рак

Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?

Узнать подробности >>

Борьба с кахексией

Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?

Узнать подробности >>

Уход за лежачими больными

Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.

источник

Актуальные вопросы перистомального рецидива рака гортани (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гузь А.О., Захаров А.С., Гарев А.В.

Лечение рецидива рака гортани остается клинически сложной задачей. Перистомальный рецидив – одно из тяжелых осложнений рака гортани , встречается у 2–15 % пациентов после ларингэктомии, имеет неблагоприятный прогноз: 2-летняя выживаемость составляет 45 % у пациентов с I и II стадиями рецидива (по G.A. Sisson) и 9,0 % у пациентов с III и IV стадиями. Развитие стомального рецидива происходит в течение 2 лет после оперативного вмешательства. На его развитие влияют такие главные факторы, как расположение опухоли в подскладочном отделе гортани, размер первичной опухоли, наличие регионарных метастазов, наложенная до ларингэктомии трахеостома, подслизистое распространение опухоли на трахею. Это необходимо учитывать при назначении адъювантной терапии и выборе лечения у первичных пациентов с учетом патогенетических механизмов развития стомального рецидива.При многообразии оценок клинической картины и факторов формирования перистомального рецидива при раке гортани требуется современная оценка с учетом комплексного подхода к лечению основного заболевания с целью достижения низкого уровня развития стомального рецидива.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гузь А.О., Захаров А.С., Гарев А.В.

PERISTOMAL RECURRENCE OF LARYNGEAL CANCER (LITERATURE REVIEW)

Treatment of recurrent laryngeal cancer remains challenging for clinicians. Peristomal reccurence is one of the severest complications of laryngeal cancer that occurs in 2–15 % of patients after laryngectomy and has a poor prognosis: the two-year survival rate is 45 % in patients with stage I and stage II recurrence (according to G.A. Sisson) and 9 % among patients with stage III and stage IV recurrence. Stomal recurrence usually occurs within 2 years after surgery. The following factors can influence that: location of the tumor in the subglottic region of the larynx, size of the primary tumor, presence of regional metastases, placement of a tracheostoma before laryngectomy , and submucosal spread of the tumor to the trachea. All these factors should be taken into account in patients» management, including prescription of adjuvant therapy and choosing a treatment strategy in patients with primary disease.Since there are multiple factors that can influence peristomal reccurence development, the disease requires comprehensive evaluation in order to provide the most adequate treatment and to prevent stomal recurrence.

Текст научной работы на тему «Актуальные вопросы перистомального рецидива рака гортани (обзор литературы)»

Актуальные вопросы перистомального рецидива рака гортани

А. О. Гузь, А. С. Захаров, А. В. Гарев

ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер»; Россия 454018, Челябинск, ул. Блюхера, 42; ФГБОУВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия 454092, Челябинск, ул. Воровского, 64

Контакты: Александр Олегович Гузьguz_a_o@mail.ru

Лечение рецидива рака гортани остается клинически сложной задачей. Перистомальный рецидив — одно из тяжелых осложнений рака гортани, встречается у 2—15 % пациентов после ларингэктомии, имеет неблагоприятный прогноз: 2-летняя выживаемость составляет 45 % у пациентов с I и II стадиями рецидива (по G.A. Sisson) и 9,0 % у пациентов с III и IV стадиями. Развитие стомального рецидива происходит в течение 2 лет после оперативного вмешательства. На его развитие влияют такие главные факторы, как расположение опухоли в подскладочном отделе гортани, размер первичной опухоли, наличие регионарных метастазов, наложенная до ларингэктомии трахеостома, подслизистое распространение опухоли на трахею. Это необходимо учитывать при назначении адъювантной терапии и выборе лечения у первичных пациентов с учетом патогенетических механизмов развития стомального рецидива.

При многообразии оценок клинической картины и факторов формирования перистомального рецидива при раке гортани требуется современная оценка с учетом комплексного подхода к лечению основного заболевания с целью достижения низкого уровня развития стомального рецидива.

Ключевые слова: рак гортани, факторы риска, перистомальный рецидив, ларингэтомия, лимфаденэктомия.

Peristomal recurrence of laryngeal cancer (literature review) A.O. Guz’, A.S. Zakharov, A. V. Garev

Chelyabinsk Regional Clinical Oncology Dispensary; 42 Elyukher Str., Chelyabinsk, 454018, Russia; South Ural State Medical University, Ministry of Health of Russia; 64 Vorovskoy Str., Chelyabinsk, 454092, Russia

Treatment of recurrent laryngeal cancer remains challenging for clinicians. Peristomal reccurence is one of the severest complications of laryngeal cancer that occurs in 2—15 % of patients after laryngectomy and has a poor prognosis: the two-year survival rate is 45 % in patients with stage I and stage II recurrence (according to G.A. Sisson) and 9 % among patients with stage III and stage IV recurrence. Stomal recurrence usually occurs within 2 years after surgery. The following factors can influence that: location of the tumor in the subglottic region of the larynx, size of the primary tumor, presence of regional metastases, placement of a tracheostoma before laryngectomy, and submucosal spread of the tumor to the trachea. All these factors should be taken into account in patients» management, including prescription of adjuvant therapy and choosing a treatment strategy in patients with primary disease.

Since there are multiple factors that can influence peristomal reccurence development, the disease requires comprehensive evaluation in order to provide the most adequate treatment and to prevent stomal recurrence.

Key words: laryngeal cancer, risk factors, peristomal recurrence, laryngectomy, lymphadenectomy

Клиническое решение задачи лечения рецидива рака гортани, как правило, осложняется проведенной ранее консервативной терапией — лучевой или химиолучевой, что меняет физиологические и функциональные свойства тканей. Хирургическое вмешательство, по мнению большинства авторов, — это предпочтительный метод лечения рецидива рака гортани. При начальных, рано выявленных формах рецидива возможно лечение с помощью СО2-лазера, при эндоларингеальном хирургиче-

ском вмешательстве и выполнении открытых резекции гортани в различных вариантах при строгом отборе пациентов [1]. Повторное облучение с использованием различных радиомодификаторов может быть предложено пациентам при нерезектабельном рецидиве [2—4]. Основным методом лечения для большинства пациентов остается ларингэктомия. В иностранной литературе ее чаще называют операцией спасения (salvage surgery).

Основные недостатки такого рода операций — это высокий уровень инвалидизации пациентов и, как

следствие, потеря работы и социальная разобщенность. Несмотря на выполнение радикального объема хирургического вмешательства, ларингэктомия не гарантирует высоких показателей общей выживаемости, отсутствия рецидива опухоли в области первичного очага, появления регионарных метастазов и прогрес-сирования заболевания. Перистомальный рецидив (ПР) в области трахеостомы признается большинством авторов одним из самых тяжелых, часто с летальным исходом, осложнений, возникающих после ларингэктомии.

Еще в 1965 г. W.F. Keim и соавт. [5] опубликовали научную статью, посвященную рецидиву рака гортани в области трахеостомы, в которой впервые ввели для него термин «диффузная опухолевая инфильтрация на стыке трахеи и окружающих мягких тканей». Позднее, в 1979 г., это определение было уточнено и значительно детализировано R.A. Weisman [6]: к нему стали относить область рецидива вокруг трахеостомы с разрастанием ткани, изъязвлением поверхности, появлением бляшек, экзофитным ростом или инфильтрацией. В настоящее время это понятие включает в себя как непосредственный рецидив по краю трахеостомы, так и поражение паратрахеальных лимфатических узлов и их рост вокруг трахеостомы, а также прочие проявления подобной клиники и жалобы на них.

Несмотря на агрессивную хирургическую тактику и современные возможности лучевой, химио- и тар-гентной терапии, выживаемость этой группы пациентов остается очень низкой. Таким образом, в послеоперационном наблюдении пациентов с опухолью гортани необходимо сосредоточиться на профилактике рецидива и определении факторов риска его возникновения.

Многие авторы приводят статистику заболеваемости и послеоперационных исходов лечения рака гортани. J. YOtakis и соавт. считают, что формирование ПР после ларингэктомии варьирует от 1,7 до 25,0 % случаев [7], а в опубликованной в 2007 г. статье A.L. Sartini и соавт. [8] сообщается о 10,6 % рецидивов в области трахеостомы у пациентов, перенесших ларингэктомию. Рецидив у пациентов возникает чаще в течение 1-го года после ларингэктомии (в 65,0 % случаев), кроме этого, имеется значительная разница между 1-м и 2-м годом после операции [1]. В 98,0 % случаев ПР развивается в течение 2 лет от начала лечения. В 1986 г. L.P. Kowalski [9] сообщает, что время до развития рецидива в среднем равно 5,5 мес. Наибольший период наблюдения между операцией и рецидивом, описанный в литературе, составил 17 лет [10], при этом для подтверждения рецидива и исключения 2-й опухоли авторы провели генетический анализ первичной опухоли и рецидива.

Несмотря на достаточно большой опыт изучении ПР, патогенез его развития не установлен. Практика

показывает, что прогноз для рецидива неблагоприятный и большинство пациентов умирают в течение 2 лет после оперативного вмешательства. Статистика свидетельствует, что основными причинами смертности являются:

— прогрессирование перистомальной обструкции с развитием стеноза и пневмонии;

— кровотечение, вызванное эрозией крупного сосуда;

— прогрессирование заболевания с развитием регионарных и отдаленных метастазов.

Классификация перистомальных рецидивов

Для учета рецидивов ПР, их стадирования и определения прогноза G.A. Sisson и соавт. [11] в 1975 г. разработали классификацию ПР, которая не изменялась до настоящего момента, и выбор тактики лечения до сих пор осуществляется по описанным ими критериям.

Приводим стадирование ПР, предложенное G.A. Sisson [12]:

— I стадия (рис. 1), локализованная: узел расположен по верхнему краю трахеостомы (не более 1/2 полуокружности), от 9 до 3 ч, без инвазии в пищевод. У пациентов нет жалоб на нарушение глотания, при эзофагоскопии изменений со стороны глотки и пищевода не отмечается. Эта стадия закономерно имеет лучшие показатели выживаемости.

— II стадия (рис. 2): опухоль поражает 1/2 окружности трахеостомы по верхнему или нижнему краю, от 9 до 3 ч, с инвазией в пищевод. Когда имеется поражение выше трахеостомы, всегда присутствует инвазия в пищевод; если рост опухоли идет по нижнему краю, то вовлечение пищевода отмечается не всегда. Большинство пациентов жалуются на затрудненное глотание, что требует обследования пищевода при эзофагоскопии, рентгенографии пищевода с барием.

— III стадия (рис. 3): опухоль поражает нижний край трахеостомы до 1/2 ее окружности, имеются инвазия в средостение и всегда поражение пищевода. Для определения резектабельности процесса необходимо комплексное обследование (мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки, фиброгастродуодено- и медиастиноскопия).

— IV стадия (рис. 4): опухоль распространяется латерально, под ключицу. Клинически проявляется одним либо всеми признаками и симптомами.

Возможна инвазия в магистральные сосуды шеи, средостения. Прогноз плохой: хирургическое лечение должно обеспечивать хорошие показатели общей выживаемости при сохранении качества жизни пациента. Пациенты погибают от метастазов в легкие, поражения средостения с развитием компрессии трахеи и бронхов, сопровождающейся развитием пневмонии.

Рис. 1. Представление I стадии перистомального рецидива по G.A. Sission (адаптировано из [12]) и фото пациента с указанной стадией. Отмечается сужение трахеостомы

Fig. 1. Presentation of the peristomal recurrence, Sisson»s stage I (adapted from [12]) and patient»s photo with specified stage. Narrowing of the tracheostoma

Fig. 2. Presentation of the peristomal recurrence, Sisson»s stage II (adapted from [12]) and patient»s photo with specified stage

Рис. 3. Представление III стадии перистомального рецидива по G.A. Sisson (адаптировано из [12]) и фото пациента с указанной стадией Fig. 3. Presentation of the peristomal recurrence, Sisson»s stage III (adapted from [12]) and patient»s photo with specified stage

Факторы риска развития рецидива

С момента публикации 1-й статьи в 1965 г. различные авторы провели большое количество исследований на тему ПР в поисках путей решения этой проблемы. Достаточно много работ посвящено выявлению факторов, повышающих риск развития рецидива. В частности, L.P. Kowalski и соавт. [13] провели метаанализ публикаций на тему ПР, где проанализировали медицинские документы 18 174 пациентов, прооперированных по поводу рака гортани, по которым в 957 (5,3 %) случаях диагностирован ПР.

Среди основных факторов формирования рецидива многие авторы называют локализацию опухоли в под-складочном отделе гортани, стадию заболевания, наложенную до лечения трахеостому, метастазы в паратрахе-альные лимфоузлы и гистологическое строение опухоли. Кроме этого, обсуждается влияние инвазии опухоли в щитовидную железу, имплантация опухоли (во время интубации или при проведении резекции гортани [14] и наконец просто развитие 2-й опухоли в трахее.

Другим значимым фактором, который вызывает трудности при анализе причин рецидива, является большое число синонимов, используемых для описания этого патологического процесса, — трахеальный метастаз, перитрахеальный и трахеальный рецидив, паратрахеостомальная опухоль, метастаз в стенку тра-хеостомы, 2-я первичная опухоль в трахее [7]. Многообразие синонимичных терминов, используемых различными авторами в своих работах, затрудняет сбор, систематизацию и анализ получаемых результатов.

Локализация первичной опухоли

Размер первичной опухоли и ее локализация в гортани, кроме того, что является важным критерием в выборе тактики лечения, служит самостоятельным

фактором прогноза заболевания, а также значимым признаком развития стомального рецидива. В исследовании Z. Petrovic и V. Djordjevic [1] проанализированы результаты лечения 402 пациентов после выполненной ларингэктомии. У 37 (9,2 %) из них в процессе наблюдения диагностирован рецидив в области трахео-стомы. Рецидив вокруг трахеостомы с распространением опухоли T3 возник у 8,0 % пациентов, с T4 — у 11,0 % пациентов (р > 0,05). При анализе локализации опухоли отмечено, что 33,0 % рецидивов развивались у пациентов с локализацией в подскладочном отделе гортани, и только у 15,0 % пациентов — в среднем отделе (р 0,05) [6]. В своих исследованиях J. YOtakis и соавт. [7], F. Chie-sa и соавт. [19], P. Zbären и соавт. [20] и R.S. Weber и соавт. [21] неоднократно подчеркивали связь между поражением пред- и паратрахеальных лимфатических узлов и развитием стомального рецидива.

Первыми наблюдениями о влиянии предоперационной трахеостомии на развитие ПР поделились в 1965 г. W.F. Keim и соавт. [5], отметив, что рецидив у пациентов, которым трахеостома было наложена более чем за 2 дня до операции, развился в 41,0 % случаев (у 9 из 22 прооперированных) против 14,0 % в группе пациентов с интраоперационной трахеосто-мией. Позже эти сведения нашли подтверждение в работе L.P. Kowalski и соавт.: 22,9 % рецидивов в группе пациентов с трахеостомой против 7,0 % в группе без трахеостомы [13]. J.J. Debain и соавт. [22] сообщили, что из 12 случаев стомального рецидива в 10 случаях трахеостома была наложена до операции.

Противоположные данные получили в своем исследовании J. YOtakis и соавт. [7], когда при обследовании группы из 71 пациента с ПР не нашли разницы между пациентами, у которых трахеостома было наложена до ларингэктомии (23,3 %) и интраоперационно (18,2 %). К аналогичным выводам пришли A. Goodale и K. Casper [15] и A.L. Sartini и соавт. [8]: в своем анализе они не отметили увеличения риска развития ПР у пациентов с наложенной до лечения трахеостомой.

Разнообразие полученных за полвека результатов свидетельствует о том, что механизм развития рецидива в трахеостоме, связанный с наложением экстренной трахеостомы, недостаточно изучен и требует дополнительного наблюдения и обобщения. Кроме этого, следует учитывать тот факт, что выполнение трахеостомы по экстренным показаниям напрямую связано со стадией опухолевого процесса (чаще при T3, Т4 стадиях), а это является самостоятельным фактором риска развития ПР.

Лучевая терапия при раке гортани

Влияние лучевой терапии на развитие стомального рецидива изучали J.C. Breneman и соавт. [23]. Пациен-

там с ранее наложенной трахеостомой перед ларингэк-томией проводили с целью снижения риска рецидива курс лучевой терапии в режиме гипофракционирова-ния до суммарной очаговой дозы 20 Гр, но ожидаемых результатов не было достигнуто — уровень стомальных рецидивов составил 10,0 %. Авторы рекомендуют замену дооперационной лучевой терапии на послеоперационную адъювантную с более высокой дозой облучения. Ее проведение после ларингэктомии показано пациентам с высоким риском развития рецидива, который определяется на основании данных гистологического заключения.

В 2004 г. Z. Petrovic и V. Djordjevic провели исследование по применению послеоперационной лучевой терапии в лечении рака горла: по их результатам, рецидивы возникали реже в группе с послеоперационной лучевой терапией (6,1 %), чем в группе без лучевой терапии (12,7 %) (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Анализ гистологических данных опухолей не выявил связи между степенью дифференцировки опухоли и увеличением риска развития ПР [14]. S.P. Reddy и соавт. [24] при анализе белка р53 в гистологических образцах опухоли не выявили прямой зависимости в гиперэкспрессии белка с увеличением риска возникновения ПР. В настоящее время данные о влиянии вируса папилломы человека на развитие ПР в специализированной медицинской литературе не представлены.

Всего несколько работ было опубликовано по изучению влияния частичных ларингэктомий (открытых резекций гортани) на возможность развития стомаль-ного рецидива. В своих публикациях E.M. Myers и J.H. Ogura [14], L. Bignardi и соавт. [25] соглашаются с возможным развитием рецидива, если опухолевые клетки диссеминируют и имплантируются на слизистую трахеи, поврежденную при операции или интубации [27]. Эта гипотеза в работах других авторов H.A. Condon [27] не нашла своего подтверждения

ПР — это одно из грозных осложнений рака гортани, которое встречается у пациентов после ларингэк-томии в 2—15 % случаев [29] и имеет очень плохой прогноз: 2-летняя выживаемость составляет 45,0 % у пациентов с I и II стадиями рецидива (по G. Sisson) и 9,0 % — с III и IV стадиями [26].

Особо хотелось бы подчеркнуть необходимость тщательного динамического наблюдения специалистами по опухолям головы и шеи пациентов при наличии у них факторов риска, так как стомальный рецидив развивается в течение 1-2 года после окончания специального лечения [9, 29].

Факторами, влияющими на развитие рецидива, являются: расположение опухоли в подскладочном отделе гортани, размер первичной опухоли, наличие регионарных метастазов, наложенная до ларингэкто-мии трахеостома, подслизистое распространение опухоли на трахею. Скорее всего наличие 1 фактора не увеличивает риск развития стомального рецидива, но в совокупности их сочетание является неоспоримым в развитии неблагоприятного прогноза. Это, в свою очередь, необходимо учитывать при назначении адъювантной терапии и выборе лечения у первичных пациентов, воздействуя всеми возможными методами на эти патогенетические механизмы развития стомаль-ного рецидива.

J. YOtakis и соавт. рекомендуют следующий алгоритм лечения. При наложении в течение 48 ч экстренной трахеостомии по поводу опухолевого стеноза гортани выполнять ларингэктомию, если имеется распространение опухоли в подскладочный отдел гортани, а также геми- или тиреоидэктомию с обязательной паратрахеальной лимфаденэктомией и последую -щим проведением лучевой терапии на лимфоузлы средостения и трахеостомическое отверстие [7].

Более радикальные превентивные меры предлагает X. León и соавт. [29]: при поражении подскладочно-го отдела поводить дистальную резекцию трахеи (не менее 3 см), систематическую гемитиреоидэкто-мию, а при подозрении на инвазию — тиреоидэкто-

мию, паратрахеальную лимфаденэктомию и в адъю-вантном режиме лучевую терапию на трахеостому и верхнее средостение в дозе 50—65 Гр (в зависимости от результатов гистологического заключения). В случаях, когда пациенту была наложена трахеостома более чем за 48 ч до ларингэктомии, эти же авторы предлагает широкое иссечение кожи и мягких тканей вокруг тра-хеостомы, включая ткани старого трахеостомического отверстия, и формирование нового, более низкого отверстия с последующим облучением в дозе 50—65 Гр. В своих исследованиях авторы отмечают снижение уровня стомального рецидива благодаря таким мерам.

Таким образом, при многообразии оценок клинической картины и факторов формирования ПР при раке гортани требуется современная оценка с учетом комплексного подхода к лечению основного заболевания с целью достижения низкого уровня развития стомального рецидива.

К сожалению, небольшое число авторов, занимающихся изучением ПР, а также незначительное количество публикаций свидетельствуют об актуальности темы ПР и важности нового взгляда с учетом достижений современной медицины. Из-за небольшой распространенности ПР необходимо проведение многоцентровых клинических исследований в специализированных онкологических учреждениях, оказывающих помощь пациентам с опухолями головы и шеи, чтобы получить достоверные клинические данные.

1. Petrovic Z., Djordjevic V. Stomal recurrence after primary total laryngectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29(3):270-3.

DOI: 10.1111/j.1365—2273.2004.00802.x. PMID: 15142074.

2. Heron D.E., Rwigema J.C., Gibson M.K. et al. Concurrent cetuximab with stereotactic body radiotherapy for recurrent squamous cell carcinoma

of the head and neck: a single institution matched case-control study. A J Clin Oncol 2011;34(2):165-72. DOI: 10.1097/C0C.0b013e3181dbb73e. PMID: 2068640.

3. Sher D.J., Haddad R.I., Norris C.M. et al. Efficacy and toxicity of reirradiation using intensity-modulated radiotherapy for recurrent or second primary head and neck cancer. Cancer 2010;116 (20):4761-8. DOI: 10.1002/cncr.25305.

4. Spencer S.A., Harris J., Wheeler R.H.

et al. Final report of RTOG 9610, a multi-institutional trial of reirradiation and chemotherapy for unresectable recurrent squamous cell carcinoma of the head and

neck. Head Neck 2008;30 (3):281-8. DOI: 10.1002/hed.20697. PMID: 17764087.

5. Keim W.F., Shapiro M.J., Rosin H.D. Study of postlaryngectomy stomal recurrence. Arch Otolaryngol 1965;81(2) 183-6. DOI: 10.1001/archotol. 1965.00750050190014.

6. Weisman R.A., Colman M., Ward P.H. Stomal recurrence following laryngectomy a critical evaluation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88(6):855-60.

7. Yotakis J., Davris S., Kontozoglou T., Adamopoulos G. Evaluation of risk factors for stomal recurrence after total laryngectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 1996;21(2):135-8.

DOI: 10.1111/j.1365-2273.1996.tb01317.x. PMID: 8735398.

8. Sartini A.L., Fava A.S., de Faria P.H. Surgical stoma recurrence after total laryngectomy. Braz J Otorhinolaryngol 2007;73(1):80-6.

DOI: 10.1590/S0034-72992007000100014. PMID: 17505604.

de carcinomas da laringe e da parte laríngea da faringe na area do traqueostoma-analise dos fatores de risco e do tratamanto. Säo Paulo: Universidade Federal de Säo Paulo, 1986. Available at: http://repositorio.unifesp.br/ handle/11600/14739.

10. Deeb R., Syamal M., Stachler R. et al. Late Stomal Recurrence 17 Years Post Total Laryngectomy; Case report and Review of Literature. Laryngoscope. 2009;119 (3):238. Available at: http://www. triomeetingposters.org/wp-content/ uploads/2009/05/028.pdf

11. Sisson G.A., Bytell D.E., Edison B.D., Yeh S.Jr. Transsternal radical neck dissection for control of stomal recurrences — end results. Laryngoscope. 1975;85(9):1504-10.

DOI: 10.1288/00005537-197509000-00012. PMID: 1177642.

12. Sisson G.A. Ogura memorial lecture: mediastinal dissection. Laryngoscope. 1989;99 (12):1262-6.

DOI: 10.1288/00005537-198912000-00010. PMID: 2601540.

13. Kowalski L.P., Rinaldo A., Robbins K.T. et al. Stomal recurrence: pathophysiology, treatment and prevention. Acta Otolaryngol 2003;123(3):421—32.

DOI: 10.1080/00016480310000683a. PMID: 12737302.

14. Myers E.M., Ogura J.H. Stomal recurrences: a clinicopathological analysis and protocol for future management. Laryngoscope1979;89(7):1121—8. PMID: 449554.

15. Goodale A., Casper K. Evaluation of risk factors of stomal recurrence following total laryngectomy in laryngeal cancer patients. Available at: http://www. triomeetingposters.org/wp-content/ uploads/2012/12/2-187. pdf.

16. De Santi P.R.W. The Lymphatics of the larynx and their relation

to malignant disease of that organ. Lancet

1904; 4216 (163):1710-3. Available at:

DOI: 10.1016/S0140-6736 (01) 76391-X.

17. Guide to TNM Staging of Head and Neck Cancer and Neck Dissection Classification. Eds.: D.G. Deschler,

T. Day. 2th ed. Alexandria (VA, USA): American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation, 2008;1:10-23.

18. Rouvière H. Anatomie des lymphatiques de l’homme. Paris: Masson, 1932.

19. Chiesa F., Tradati N., Calabrese L. et al. Surgical treatment of laryngeal carcinoma with subglottis involvement. Oncol Rep 2001;8 (1):137-40. DOI: 10.3892/ or.8.1.137. PMID: 11115585.

20. Zbären P., Greiner R., Kengelbacher M. Stoma recurrence after laryngectomy: an analysis of risk factors. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114(4):569-75.

DOI: 10.1016/S0194-59989670248-6 PMID: 8643266.

21. Weber R.S., Marvel J., Smith P. et al. Paratracheal lymph node dissection for carcinoma of the larynx, hypopharynx, and cervical esophagus. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;108(1):11 —7.

DOI: 10.1177/019459989310800102. PMID: 8437869.

22. Debain J.J., Siardet J., Andrieu-Guitrancourt J. Peritracheal recurrences after total laryngectomy. [Article

in French] Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1965;82:382-4. PMID: 5830261.

23. Breneman J.C., Bradshaw A., Gluckman J., Aron B.S. Prevention

of stomal recurrence in patients requiring emergency tracheostomy for advanced laryngeal and pharyngeal tumors. Cancer 1988;62(4):802-5.

DOI: 10.1002/1097-0142(19880815) 62:4 3.0. CO;2-J. PMID: 3395961.

24. Reddy S.P., Narayana A., Melian E. at all. Stomal recurrence in patients with Tl glottic cancer after salvage laryngectomy for radiotherapy failures: role of p53 overexpression and subglottic extension. Am J Clin Oncol 2001; 24(2):124—7. PMID: 11319283

25. Bignardi L., Gavioli C., Staffieri A. Tracheostomal recurrences after laryng-ectomy. Arch Otorhinolaryngol 1983;238(2):107-13.

DOI: 10.1007/BF00454301. PMID: 6626023.

26. De Jong P.C. Intubation and tumour implantation in laryngeal carcinoma. Pract Otorhinolaryngol. 1969;31:119-21.

27. Condon H.A. Postlaryngectomy stomal recurrence: the influence of endotracheal anaesthesia. British J Anaesth. 1969;41(6):531-533.

DOI: 10.1093/bja/41.6.531. PMID: 5792886.

28. Esteban F., Moreno J. A., Delgado-Rodriguez M., Mochon A. Risk factors involved in stomal recurrence following laryngectomy. J Laryngol Otol 1993;107 (6):527—31.

DOI: 10.1017/S0022215100123618. PMID: 8345300.

29. León X., Quer M., Burgués J. et al. Prevention of stomal recurrence. Head & Neck 1996;18(1):54—9.

DOI: 10.1002/(SICI)1097—0347(199601/02) 18:1 3.0. CO;2-Y. PMID: 8774922.

источник