Какая группа инвалидности при раке горла

—>Медико-социальная экспертиза —>

МСЭ и инвалидность при раке гортани

МСЭ и инвалидность при раке гортани

РАК ГОРТАНИ
Рак гортани составляет 2,4-4,2% всех злокачественных опухолей других локализаций и до 60% опухолей ЛOP-органов. Мужчины болеют более чем в 12 раз чаще, чем женщины, возраст — 40-60 лет.

К этиологическим факторам рака гортани относятся многие вещества, загрязняющие атмосферу, различная производственная пыль, курение.
Профессиональными вредными факторами являются соединения никеля, хрома, мышьяка, каменноугольные смолы, асбест, асфальт, вдыхание пыли радиоактивных руд и пыли с адсорбированным на ней утлеводородами (ПАУ), углепластиков.
Предрасполагающим фактором является длительное профессиональное речевое напряжение.
Предраковыми заболеваниями считаются папилломатоз, пахидермия, лейкокератоз, лейкоплакия и др.

По месту роста опухоли различают ее вестибулярную (надсвязочную) локализацию при расположении в преддверии гортани, рак среднего отдела (связочная часть) при поражении голосовых складок и рак подголосового (подсвязочная часть) отдела гортани.
В соответствии с особенностями архитектоники этих областей и ее лимфатических путей наиболее раннее и обширное метастазирование наблюдается при раке преддверия гортани, меньше — при раке нижнего отдела гортани, а при раке голосовых связок метастазирование наступает обычно поздно и лишь при обширном процессе.

Различают экзофитный, эндофитный (чаще в подголосовом отделе) и смешанный рост опухоли.

По гистологическому строению чаще всего встречается плоскоклеточный рак, чаще — ороговевающий, реже — неороговевающий.
Встречаются аденома, аденокарцинома, карциноид, опухоли мягких тканей, кости, хряща, гемоиоэтической и лимфоидной ткани, опухолеподобные поражения.

Клиника и критерии диагностики.
Наиболее ранними проявлениями рака гортани являются охриплость, обусловленная вовлечением в процесс
голосовых складок, а также кашель, першение, запах изо рта, неприятные ощущения при глотании, кровь в мокроте, дисфония и позже — афония.

При росте опухоли наблюдаются дисфагия, диспноэ, нарушение глотания.
В диагностике одним из основных звеньев является ларингоскопия, при необходимости — с помощью гибкой оптики. Контрастная рентгенография и томография позволяют определить контуры опухоли гортани, при необходимости применяется компьютерная томография, в начальном периоде
заболевания может помочь стробоскопическое исследование — осмотр гортани с помощью операционного микроскопа.
С целью диагностики применяют радиоактивный метод исследования и контрастирование глубокой
яремной цепи лимфатических сосудов.
Обязательным исследованием является гистологическое.

Рак гортани следует дифференцировать от папилломатоза гортани(сосочковая опухоль в виде «цветной капусты» без изъязвления и инфильтрации), гиперпластического ларингита (поражает обе половины гортани симметрично), пахидермии (ограниченный гиперпластический ларингит), туберкулеза, сифилиса гортани (анамнез, лабораторные исследования), склеромы гортани (рубцами поражена значительная часть дыхательного пути, нос и глотка, нет изъязвлений).
Одним из ведущих методов дифференциальной диагностики является гистологическое исследование.

Локальные факторы прогноза.
Клинико-экспертный прогноз зависит от локализации, стадии, гистологического строения, степени дифференцировки опухоли.
Рак гортани редко метастазирует в отдаленные органы, лишь в поздних стадиях — в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого, очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок.
В молодом возрасте рост и метастазирование опухоли идут намного быстрее, чем в пожилом; вторичная инфекция и воспаление обусловливают приток крови, гиперемию, инфильтрацию, что ускоряет рост опухоли и является неблагоприятным фактором прогноза.

Жизненный и функциональный (голосовая, разделительная функция и др.) прогноз при ранней диагностике (I и II стадии) благоприятный, 5-летняя выживаемость — до 75-90%, в III стадии при комбинированном
лечении более 3 лет живут до 77% больных, в IV стадии — до 43% больных.

Клиническая классификация по системе TNM предусматривает следующие обозначения.
Т — Первичная опухоль
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).

Надсвязочная часть
T1 — опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена;
Т2 — опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной или связочной областей, или область вне надсвязочной части (слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани;
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространяется на заднюю область гортанного хряща, преднадгортанную ткань; минимальная эрозия щитовидного хряща;
Т4а — опухоль прорастает щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу,
пищевод;
Т4Ь — опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуру средостения или оболочку сонной артерии.

Связочная часть
Ti — опухоль ограничена голосовыми связками(ой) (без нарушения подвижности может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры);
Т1а — опухоль ограничена одной связкой;
Т1b — опухоль распространяется на обе связки;
Т2 — опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок;
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или прорастает в надсвязочное пространство, и/или вызывает небольшую эрозию щитовидного хряща;
Т4а — опухоль прорастает щитовидный хрящ или ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод;
Т4b — опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии.

Подсвязочная часть
T1 — опухоль ограничена подсвязочной частью;
Т2 — опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью;
Т3 — опухоль ограничена гортанью с фиксацией связок;
Т4а — опухоль прорастает перстневидный или щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы,
щитовидную железу, пищевод;
Т4b — опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии.

Регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;
N2 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6см в наибольшем измерении;
N2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении;
N2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении;
N2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6см в наибольшем измерении;
N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
Примечание: регионарными для гортани являются лимфатические узлы шеи.

М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
M1 — имеются отдаленные метастазы.

G — гистопатологическая дифференцировка:
Gx — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки,
G4 — недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям:
Стадия 0 — Tis No М0
Стадия I — T1 N0 М0
Стадия II — Т2 N0 М0
Стадия III — Т1,2 N1 М0 или: Т3 N0,1 М0
Стадия IVA — Т1,2,3 N2 М0 или: Т4 N0,1,2 М0
Стадия IVB — Т4b любая N М0 или: любая Т N3 М0
Стадия IVC — Любая Т Любая N M1

Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой, комбинированный. При I и II стадиях лучевая терапия является радикальной, но в настоящее время ее предпочитают дополнять эндоларингиальным удалением опухоли в пределах здоровых тканей.
При раке III и IV А-В-С стадий используется комбинированный метод.
Проводится предоперационное облучение (дистанционная у-терапия, облучение тормозным излучением) и в зависимости от стадии заболевания, локализации опухоли и гистологического строения производят частичную резекцию, гемиларингэктомию, переднебоковую или диагональную резекцию, горизонтальную резекцию, хордэктомию, полное удаление (ларингэктомию), реконструктивные вмешательства (пластику гортани).

При увеличении регионарных лимфатических узлов производят резекцию гортани одним блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи или выполняют операцию Крайля, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляют и яремную вену.
При необходимости удаляют гортань вместе с подъязычной костью.
Для формирования просвета гортани используют трубчатые эндопротезы из полимерных материалов.
После полного удаления гортани больной дышит через трахеостому, поэтому его обучают говорить с помощью глотки или пищевода.

При неоперабельном раке гортани применяется химиолучевой метод, при нарастающем стенозе — накладывается трахеостома, используются стенты.
Химиотерапия применяется в качестве вспомогательного метода лечения.

В послеоперационном периоде после экстирпации гортани наиболее часто встречающиеся осложнения — нагноение и расхождение краев раны, образование фарингостом, гнойно-некротические поражения тканей шеи, свищи, аррозивные кровотечения.
После лучевого лечения могут развиваться эпителииты, эпидермиты, сухость в горле.
После резекции или экстирпации гортани нередко развивается нарушение разделительной ее функции, пищепроводного тракта, рубцовый стеноз гортани, нарушение голосовой функции, астеноневротический синдром, нарушение церебральной гемодинамики, повреждение добавочногонерва.

Нарушение разделительной функции гортани подразделяется на незначительное, когда оно компенсируется изменением положения головы при приеме пищи, умеренное — с незначительным попаданием пищи в дыхательные пути при глотании, и резко выраженное — с постоянным обильным попаданием пищи в дыхательные пути, развитием хронических бронхолегочных осложнений (хронический бронхит, трахеит, хроническая пневмония и др.).

Нарушение пищепроводного тракта наблюдается после экстирпации гортани, когда имеется разделение функции дыхания и проведения пищи, подразделяется на незначительное, которое диагностируется при прохождении грубой пищи при сужении глоточно-пищеводного соустья; умеренное — на фоне глоточно-трахеальных свищей, фарингостомы, когда питание осуществляется естественным путем, но прием пищи вызывает кашель, пища вываливается через дефект глотки; резко выраженное, когда имеется фарингостома больших размеров с обширным дефектом мягких тканей шеи, прием пищи возможен только через пищеводный зонд.

При наличии трахеостомы могут возникнуть трахеит, хроническая обструктивная болезнь легких, аспирационная пневмония.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Временная утрата трудоспособности после частичных резекций гортани по поводу высокодифференцированных опухолей продолжается до 3-4 мес.
При увеличении объема резекции, проведении пластических операций, после экстирпации гортани компенсация нарушенных функций наступает в среднем через 6 мес.
Наличие осложнений увеличивает сроки временной нетрудоспособности.
Лучевое лечение и адаптация после него проходят в течение 2-3 мес.

Показания для направления на МСЭ:
— незавершенность процессов адаптации и компенсации после радикального хирургического, комбинированного лечения;
— осложнения хирургического, лучевого, комбинированного лечения, необходимость повторных и пластических операций;
— наличие трахеостомы и других необратимых последствий лечения;
— наличие выраженных сопутствующих заболеваний, затрудняющих восстановление жизнедеятельности;
— необходимость рационального трудоустройства лиц, работающих в неблагоприятных условиях;
— выраженное нарушение функции дыхания и кровообращения;
— инкурабельность новообразования.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
— клинические анализы крови и мочи;
— биохимический анализ крови;
— результаты цитологического и гистологического исследований опухоли;
— инструментальное и рентгенологическое исследование;
— ЭКГ;
— при необходимости — исследование функции внешнего дыхания, гемодинамики, эхо-, электроэнцефалография, РЭГ, фонография.

Категории и степени ограничения жизнедеятельности.
Ограничение способности к трудовой деятельности.

Критерием установления I степени ограничения способности к трудовой деятельности являются последствия радикального лечения (хирургического, лучевого, комбинированного) высокодифференцированного рака I—II стадии, без осложнений или с умеренным нарушением основных
функций гортани, после экстирпации и протезирования гортани или постоянной неосложненной трахеостоме, овладении искусственным голосом при необходимости рационального трудоустройства.

Противопоказанные виды и условия труда:
— тяжелый и средней тяжести физический труд;
— значительное нервно-психическое напряжение;
— повышенная нагрузка на органы дыхания, работа с постоянной речевой нагрузкой;
— работа в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях, с предписанным темпом;
— ионизирующее облучение, другие профессиональные вредности.

При повторном освидетельствовании ОСТ I степени чаще всего оставляется при потере профессии, постоянной трахеостоме без осложнений или с редкими обострениями (трахеиты, бронхиты), умеренном нарушении разделительной функции гортани и пищевода, выраженном нарушении голосовой функции и астено-невротическом синдроме, повреждении добавочного нерва, нарушением функции центральной гемодинамики, дыхания, кровообращения.
Чаще всего это сочетается с установлением III группы инвалидности, бессрочно — при безуспешности реабилитационных мероприятий, после ларингэктомии.

Критерием установления ОСТ II степени при раке гортани является нарушение здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеванием, последствиями хирургического, лекарственного, лучевого лечения, дефектами, при которых возможно выполнение трудовой деятельности в специально созданных условиях, на дому с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц.

Примерами этого является установление II степени ОСТ при первичном освидетельствовании после радикального или условно-радикального лечения, включающего комбинированное или комплексное лечение высокодифференцированных опухолей III—IV стадии (Т1-2-3-4 N1-2-3 М0), низкодифференцированных формах, при паллиативном лечении в IV стадии, но сохранившейся возможности и отсутствии противопоказаний выполнять работу в специально созданных условиях, на дому; после обширных операций типа Крайля, после ларингофарингэктомии при местнораспространенном раке гортани (Т4а), при осложнениях экстирпации гортани, выраженном нарушении пищепроводного тракта, разделительной функции гортани, при больших фарингостомах, свищах, тяжелой гнойной интоксикации, при постлучевых дерматитах и др. осложнениях, прогрессирующем стенозе гортани, трахеи, трахеостомы, при осложнениях канюляроносительства (ХОБЛ, кровотечения) и др.

При повторных освидетельствованиях ОСТ II степени устанавливается при выраженных неустранимых осложнениях, частых (2-3 раза в год) и продолжительных воспалениях у канюляроносителей, выраженных сопутствующих заболеваниях, субкомпенсации функции дыхания, кровообращения, при низкодифференцированных формах рака гортани и др.
При этом, как правило, устанавливается II группа инвалидности.
При возможности хирургической реабилитации, но при отказе больного от этого, инвалидность и степень ОСТ устанавливаются сроком на 1 год, при невозможности применения реабилитационных мероприятий (рецидив рака, низкодифференцированные формы, тяжелые осложнения на фоне сопутствующих заболеваний и др.), группа инвалидности и ОСТ могут быть установлены без срока освидетельствования (согласно «Перечня. » от 2008 г.).

Критерием ОСТ III степени является нарушение здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, приводящим к полной неспособности к трудовой деятельности или при противопоказанности к трудовой деятельности.
Это может быть при невозможности хирургического и комбинированного лечения, неэффективности химиолучевой терапии, прогрессировании рака, невозможности ликвидации больших фарингостом, отторжением протезов, зондовом питании, декомпенсации функции питания, кровообращения и др.

При этом чаще всего устанавливается I группа инвалидности (при тяжелой раковой и гнойной интоксикации).
При противопоказанности проведения реабилитационных мероприятий, инвалидность и степень ОСТ устанавливается без срока переосвидетельствования (согласно «Перечня. » от 2008 г.).

Нарушение способности к самообслуживанию.
I степень нарушения этой категории наблюдается при постоянной трахеостоме и канюляроносительстве, при гнойных ранах, свищах и фарингостомах, при использовании стента обтуратора для компенсации нарушения разделительной функции гортани, при резко выраженном нарушении голосовой функции.

II степень нарушения этой категории наблюдается при осложнениях постоянного канюляроносительства, кровотечениях, больших фарингостомах и выраженном нарушении пищепроводного тракта, что требует использования вспомогательных средств или помощи других лиц.

III степень нарушения возникает при тяжелой интоксикации у инкурабельных больных, при резко выраженном нарушении пищепроводного тракта, необходимости постоянного зондового питания или наложения гастростомы с нарушением функции пищеварения IV степени, неспособностью к самообслуживанию и полной зависимости от других лиц.

Нарушение способности к обучению.
I степень нарушения наблюдается при выраженных последствиях хирургического лечения с
нарушением основных функций гортани, потерей голоса, что требует специального режима в учебном процессе или использования вспомогательных средств в учебных заведениях общего типа.

II степень нарушения наблюдается при таких осложнениях лечения опухолей гортани, когда обучение возможно лишь в специальных заведениях или в домашних условиях по спецпрограммам.

III тепень нарушения наблюдается при инкурабельности больного.

Нарушение способности к самостоятельному передвижению.
Ограничение способности к самостоятельному передвижению зависит от степени дыхательной недостаточности вследствие хронических обструктивных процессов в легких, выраженности раковой интоксикации у инкурабельных больных.

СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ
В настоящее время основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности — является вступивший в силу с 02.02.2016г. Приказ Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н.
К данному Приказу имеется Приложение в виде таблицы, в которой приведена количественная (в процентах) оценка степени тяжести различной патологии (заболеваний).

Инвалидность устанавливается при процентах от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях).
Конкретная группа инвалидности — зависит от размера процентов по приложению к Приказу 1024н.
10-30% — инвалидность не устанавливается.
40-60% — соответствуют 3-й группе инвалидности.
70-80% — соответствуют 2-й группе инвалидности.
90-100% — соответствуют 1-й группе инвалидности.
40-100% — соответствует категории «ребенок-инвалид» (для лиц моложе 18 лет).

Раку гортани соответствуют пункты приложения к Приказу 1024н:
14.5 Злокачественные новообразования гортани C30 — C39
14.5.1 Злокачественное новообразование гортани C32
14.5.1.1 В течение первых 5 лет после радикального (хирургического, комбинированного или комплексного) лечения низкодифференцированных форм рака гортани III — IV стадий с сомнительным прогнозом, без сопутствующих осложнений — 70%
14.5.1.2 В течение первых 5 лет после радикального (хирургического, комбинированного или комплексного) лечения низкодифференцированных форм рака гортани IV стадий с сомнительным прогнозом, при наличии осложнений, вызывающих от умеренного до выраженного нарушения функций организма или при паллиативном лечении низкодифференцированных форм рака гортани IV стадий — 80%
14.5.1.3 В течение первых 5 лет после радикального (хирургического, комбинированного или комплексного) лечения низкодифференцированных форм рака гортани III — IV стадий с генерализацией опухолевого процесса, наличием отдаленных метастазов, постоянной трахеостомы и необходимостью длительного зондового питания или при паллиативном лечении низкодифференцированных форм рака гортани IV стадий, протекающих с значительно выраженным нарушением функций организма и вызывающих необходимость постоянного постороннего ухода — 90-100%

14.5.2 Частичная потеря гортани — резекция гортани (органосохранная операция)
14.5.2.1 В течение первых 5 лет после резекции гортани по поводу рака при радикальном удалении опухоли на ранней стадии (T1 N0 M0), в том числе при нарушении голосовой функции и нарушении разделительной функции — 40-60%
14.5.2.2 В течение первых 5 лет после резекции гортани по поводу рака при радикальном удалении опухоли на более высоких стадиях — 80%
14.5.2.3 После 5 лет лечения при радикальном удалении опухоли при отсутствии рецидива, отдаленных метастазов в зависимости от имеющейся степени нарушения функций организма (незначительно выраженных, умеренно выраженных, выраженных, значительно выраженных), наличия осложнений и (или) сопутствующих заболеваний — 10-90%

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.

Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума: Оформление инвалидности простым языком.

При выраженных дефектах и осложнениях, постоянной трахеостоме и невозможности реабилитации инвалидность может быть установлена без срока переосвидетельствования, согласно «Перечня. » от 2008г.

Причины инвалидности.
Чаще всего причиной инвалидности является «общее заболевание».
При длительном стаже работы в условиях профессиональных вредностей причина инвалидности определяется как «профессиональное заболевание» (согласно «Списку профессиональных забо­леваний» от 1996г.).
Военнослужащим и гражданским липам, принимавшим участие в ликвидации аварии на ЧАЭС, при возникновении рака гортани и инвалидности вследствие этого устанавливается соответствующая причина инвалидности.
При раке гортани у детей устанавливается категория «ребенок-инвалид».

Реабилитация.
Приоритетным направлением современной онкологии является не только разработка высокотехнологичных методов лечения, устранения тяжелых осложнений, но и внедрения новых методологических подходов к голосовой реабилитации.
Ларинговосстановительная терапия обычно начинается в раннем послеоперационном периоде, нередко сразу после снятия швов, удаления носопищеводного зонда, после пластики фарингостомы.

Восстановительное лечение включает в себя логопедические занятия по созданию псевдоголоса, санацию трахеобронхиального дерева,электросон, психотерапию, физиотерапию для ликвидации последствий иссечения мягких тканей шеи (электротерапия, магнитное поле, массаж, ЛФК).

Эффективность восстановления голосовой функции составляет более 90%, больные свободно общаются звучной речью в быту, до 68% пациентов возвращаются к прежнему социальному статусу, к трудовой деятельности, даже после операций в III—IV стадии.

Восстановительное лечение обычно проводится после ушивая ларингостомы.
При стенозе трахеи применяется раннее деканюлирование, бужирование, дренирование, пластические методы — трахеофарингеальное, трахеопищеводное шунтирование, использование кожно-мышечных лоскутов на питающих ножках (от 2 до 6 этапов), интраоперационное или отсроченное протезирование, использование висцеральных трансплантатов. Так, одномоментное пластическое восстановление пищеводнопроводного пути с использованием сегмента тощей кишки на микрососудистых анастомозах позволяет быстро восстановить естественное питание больного через рот.

Своевременное и современное хирургическое, лучевое, лекарственное, восстановительное (консервативное и хирургическое) лечение позволяет оказать действенную помощь тяжелому контингенту больных раком гортани.

источник

Группа инвалидности при онкологии

9 минут Ирина Смирнова 13025

Пациенты с диагностированными злокачественными новообразованиями в плане оформления инвалидности несколько отличаются от лиц с другими заболеваниями. Это связано с невозможностью прогнозирования развития ситуации: переносимости лечения, будет или нет метастазирование опухоли, частое обнаружение запущенной стадии рака. Чтобы не потерять время, важно знать, как происходит оформление инвалидности при онкологии, в какие сроки пациента направляют на МСЭ (медико-социальная экспертиза), какие льготы положены.

Распространенные проблемы пациентов

Онкологические заболевания находятся на втором месте в структуре причин смерти. Самые частые локализации опухолей:

• мочеполовая сфера;
• молочные железы;
• легкие;
• кожа;
• толстый кишечник;
• поджелудочная железа.

Рак мочевого пузыря и кишечника даже при успешной радикальной операции приводит к потере органа или его части с необходимостью ношения цистостомы, калоприемника. Это значительно ухудшает качество жизни. Получить бесплатно технические средства реабилитации можно только после оформления инвалидности. Пациентки с раком молочной железы (или РМЖ) после радикального удаления сталкиваются с ограничением работы руки, необходимостью эстетической коррекции, тяжелой депрессией.

Диагностика рака легкого затруднена, хирурги или терапевты в 80% случаев обнаруживают крупную опухоль, которую уже нельзя радикально удалить. У лица трудоспособного возраста оформляют больничный лист сроком до 4 месяцев, проведение комбинированной терапии увеличивает длительность временной нетрудоспособности до 6 месяцев. Удаление долей или целого легкого вызывает ограничения жизнедеятельности, в результате чего пациенту начинают оформлять инвалидность.

На 6 месте находится рак поджелудочной железы. Он чаще встречается у лиц пенсионного возраста. Диагностика затруднена из-за отсутствия симптомов на ранних стадиях. Пациент может получать лечение от панкреатита и попасть на прием к онкологу только после эпизода желтухи или накопления жидкости в брюшной полости. Прогноз для выживаемости будет неблагоприятным, потребуется быстрое оформление инвалидности. Реже встречаются онкозаболевания соединительной ткани (саркомы), опухоли системы крови.

Прогноз и лист нетрудоспособности при онкозаболевании

Патологию выявляют при первичном обращении к врачу, реже – во время профилактических медосмотров. При направлении к онкологу определяют тактику ведения пациента. Размер опухоли, ее клеточный состав и чувствительность к методам лечения, наличие регионарных и отдаленных метастазов влияют на дальнейший прогноз.

Среднее время нахождения на листе временной нетрудоспособности составляет 90–120 дней. Этот срок может быть продлен и до полугода, если комиссия врачей предполагает благоприятный исход заболевания на фоне лечения. Тогда оформление листа нетрудоспособности будет с перерывами, во время которых пациенту придется выходить на работу.

К прогностически благоприятным критериям относят:

• малый размер опухоли;
• отсутствие метастазов;
• высокая степень дифференцировки клеток;
• хороший отклик на терапию.

В этом случае больному могут и не предложить направление на МСЭ или не дать инвалидность при самостоятельном обращении на комиссию. Лечащий врач должен начать оформление документов не позднее, чем через 4 месяца от даты открытия больничного листа. Предугадать, как разовьется болезнь до начала лечения не всегда возможно.

Новые критерии оформления инвалидности

При оформлении инвалидности учитывают перечень так называемых критериев ограничения жизнедеятельности. Сюда относят:

• передвижение;
• обучение;
• труд;
• самообслуживание;
• контроль поведения;
• ориентация в пространстве;
• общение.

В зависимости от стадии онкозаболевания и локализации процесса могут страдать те или иные функции. После проведения операции пациент утрачивает орган или его часть, даже удаление опухоли требует длительной реабилитации. На время проведения терапии пациенту выдают больничные листы и возвращаются к вопросу об оформлении инвалидности после оценки эффективности лечения.

Новые критерии стойкой утраты трудоспособности предусматривают оценку выпадения функций в процентах. Это позволяет четко определить, на какую группу можно рассчитывать. Эксперты выделяют 4 степени выраженности нарушений:

• 1 степень характеризуется наличием стойких незначительных нарушений функций, их оценивают от 10 до 30 %, группу инвалидности при этом не дают;
• 2 степень включает стойкие умеренные нарушения функций организма, для нее установлен диапазон от 40 до 60%. Она соответствует 3 группе инвалидности;
• 3 степень характеризуется стойкими и выраженными нарушениями с утратой функций в интервале от 70 до 80%. При таких нарушениях пациенту дают 2 группу инвалидности;
• 4 степень включает стойкие значительно выраженные нарушения функций с диапазоном от 90 до 100%. Больной с таким состоянием претендует на первую группу.

На что обращает внимание комиссия

После онкологической операции, химио- и лучевой терапии комиссия смотрит на следующие параметры:

• сможет ли пациент после операции выйти на работу и продолжать в прежнем объеме справляться со своими обязанностями;
• есть ли рецидив опухоли: обнаружение метастазов после радикальной операции, курса вспомогательной терапии;
• в случае лечения пациентов нетрудоспособного возраста (пенсионеров) оценивают способность к самообслуживанию;
• общее тяжелое состояние после терапии;
• некурабельные случаи: крупные опухоли распадом, множественные метастазирования;
• сколько операций проведено, как пациент перенес удаление опухоли, какие развились осложнения после хирургического лечения;
• проводилась ли химиотерапия, ее переносимость, нуждаемость в дальнейшем лечении;
• при наличии опухоли – ее влияние на другие органы, степень нарушения их функции;
• поражение спинного, головного мозга с утратой зрения, речи, способности к передвижению.

Если пациент после лечения может сохранять трудоспособность, но выполнять обязанности в меньшем объеме, работать в щадящих или специально созданных условиях, его направляют в МСЭ для получения рекомендаций. Это правило действует и для пенсионеров с официальным оформлением по ТК (Трудовой кодекс).

При оформлении инвалидности комиссия учитывает частоту госпитализаций в связи с заболеванием, нуждаемость в дальнейшем дорогостоящем льготном лечении. Если после проведения комплексной терапии пациент находится в ремиссии в течение 5 лет и комиссия не обнаруживает признаков ограничения жизнедеятельности, группу инвалидности снимают.

Инвалидность при опухолях различных локализаций

Следует подробнее рассказать о критериях оформления групп инвалидности при опухолях различных локализаций. Инвалидность при раке молочной железы дается в следующих случаях: пациентам с риском рецидива опухоли после операции, при обнаружении отдаленных метастазов, пациентам, получающим терапию после операции, при необходимости получения трудовых рекомендаций.

1 группу инвалидности дают при обширном метастазировании и отсутствии эффекта на фоне комплексного лечении, если пациентка утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в постоянном постороннем уходе. 2 группа инвалидности оформляется:

• при сомнительном прогнозе 3 стадии рака железы. Опухоль представлена низкодифференцированными клетками или имеет центральную локализацию;
• при плохой переносимости химиотерапии после радикального удаления опухоли у пациентов 2 и 3 стадий;
• при воспалительных формах, лицам, не нуждающимся в постоянном уходе.

Согласно новым рекомендациям о расчете инвалидности в процентах, пациентки даже с клиническим излечением опухоли могут претендовать на оформление пенсии на срок до 5 лет. Скорее всего, это будет 3 группа инвалидности. Это означает, что комиссия принимает положительное решение даже при РМЖ 1 стадии. На решение влияет и нуждаемость в дорогостоящем лечении, которое пациентка может получать только как инвалид.

По истечении этого времени МСЭ может не дать группу, если не будет выявлено других заболеваний. Пенсию при раке щитовидной железы оформляют по истечении 4 месяцев лечения на больничном листе. Вопрос о том, какая группа будет присвоена пациенту, определяют при оценке состояния первичной опухоли, наличия метастазов и ухудшения других функций после радикального удаления.

Инвалидность 1 группы при этом заболевании дают:

• при тяжелом гипотиреозе и гипопаратиреозе;
• при рецидиве опухоли с низкой дифференцировкой клеток;
• при распространении метастазов в отдаленные лимфатические узлы.

Инвалидность 2 группы оформляют:

• при дыхательной недостаточности на фоне поражения возвратного нерва с двух сторон;
• при сомнительном прогнозе у онкологических больных на фоне радикального удаления органа;
• при гипотиреозе и гипопаратиреозе тяжелой степени.

Оформление группы без переосвидетельствования происходит в следующих случаях: при выявлении злокачественного образования с распространенными метастазами при отсутствии эффекта от лечения, при тяжелом состоянии пациента, выраженной интоксикации, распаде опухоли, при обнаружении доброкачественных неоперабельных образований ЦНС с нарушением способности к передвижению, поражением зрительной и речевой функций.

Список документов для комиссии

Для установления инвалидности пациент обращается к врачу по месту жительства и собирает медицинскую документацию, подтверждающую факт заболевания. Перечень обследований различается в зависимости от локализации опухолевого процесса.

При подаче документов на МСЭ потребуется:

• паспорт гражданина РФ или свидетельство о рождении;
• медицинский полис и СНИЛС;
• трудовая книжка с копией;
• направление по форме 088у/06;
• заявление на освидетельствование;
• выписки из медицинских учреждений;
• производственная характеристика с описанием условий работы.

Инициировать направление на МСЭ больной или его родственники могут самостоятельно. Следует спросить у лечащего врача, положена ли группа и в какие сроки следует оформить документы. Если специалист не собирается готовить больного на МСЭ, можно попросить о выдаче на руки отказа о направлении и обратиться с ним к экспертам самостоятельно.

Льготы

Перечень основных льгот инвалидам с онкозаболеваниями не имеет принципиальных различий. После освидетельствования в МСЭ им назначают пенсию, оформляют соцпакет на получение лекарств, льготы при оплате за квартиру. Также существует возможность улучшения жилищных условий (отдельные локализации опухоли попадают под действие Приказа Минздрава 991-н о предоставлении дополнительной жилой площади).

Пациенты со злокачественными опухолями 3–4 стадий нуждаются в паллиативном лечении. Его организуют в амбулаторных условиях, когда на дом выезжает специализированная бригада, проводит медицинские манипуляции, делает инъекции обезболивающих препаратов. Необходимость в постоянном наблюдении и невозможность обеспечить уход в домашних условиях – основания для госпитализации в отделения паллиативной помощи, хосписы.

Формально медицинскую помощь онкобольным должны оказывать бесплатно. В этих учреждениях пациенты получают лечение, психологическую поддержку, консультации по социальным вопросам. Одни больные живут в условиях хосписа длительное время, другие находятся в нем буквально последние дни. Но малое количество таких коек недостаточно для обеспечения нуждающихся. Лучше всего обстоит ситуация в Москве, где под хосписы выделяют целые учреждения.

Перед оформлением инвалидности по онкологическому заболеванию пациент должен получить все лечение, рекомендованное при опухоли данной локализации. Даже полное удаление новообразования может приводить к стойким дефектам. Оценить эффективность лечения можно спустя несколько лет после радикальной операции.

источник