Меню

Код мкб рак горла

Рак гортани – описание, стадии, причины, симптомы и способы лечения

Рак горла – это злокачественная опухоль гортани по большей части плоскоклеточного характера. Относительно распространенности и расположения возможны проявления рака гортани в виде расстройства дыхания (отдышка, острый или хронический стеноз гортани), болевыми синдромами, дисфагией, кашлем, а также нарушениями голоса и симптомами раковой кахексии. Основные методы диагностики заболевания: рентгенография, КТ, эндоскопическая биопсия слизистой гортани, ларингоскопия и биопсия регионарных лимфоузлов. Для лечения рака гортани используют радикальный метод операции в виде ларингоэктомии, резекции гортани, лучевой терапии, восстановлении голоса, в некоторых случаях применяется химиотерапия.

В большинстве случаев недуг возникает у людей пожилого возраста, возможен у детей, подростков, людей среднего возраста. У мужчин рак горла диагностируется чаще, чем у женщин. Но, курящие представительницы прекрасного пола также находятся в зоне повышенного риска. Неблагоприятная городская загазованность также негативно сказывается на здоровье.

Причины

Рак как заболевание уже давно известно медицинским специалистам, но до сих пор причины его возникновения не выявлены, есть только предположения.

В частности, образование злокачественной опухоли горла могут спровоцировать:

  1. Курение табака;
  2. Вредное производство (газ, пыль, пары);
  3. Употребление некачественных алкогольных напитков;
  4. Профессиональная деятельность, связанная с повышенной нагрузкой на голос (пение, дикторство, педагогика);
  5. Разного рода патологии гортани.

Классификация

В зависимости от времени, когда пациент обратился за медицинской помощью различают 2 формы:

  1. Зрелая опухоль (ороговевающая, дифференцированная) – имеет более долгое развитие, реже и на более поздних сроках дает метастазы;
  2. Незрелая (более злокачественная, малодифференцированная) – опухоль растет гораздо быстрее и на рано дает метастазы в другие ткани и органы.

Стадии

Стадии развития рака горла

Заболевание имеет 4 стадии развития:

  • 1 стадия – ранняя, обнаруживается достаточно редко. Опухоль имеет небольшие размеры и не дает метастазы;
  • 2 стадия – размеры увеличиваются и могут занимать весь анатомический отдел, но метастаз не дает.
  • 3 стадия – определяется по размерам опухоли, которые выходят за пределы анатомического отдела, в некоторых случаях врастают в близ находящиеся мягкие ткани. Возможно образование метастаз.
  • 4 стадия – опухоль давит на нервные окончания, сильно затрудняет дыхание, дает метастазы.

Локализация

Раковая опухоль может возникнуть на любом органе гортани. Их разделяют на:

  • Рак глотки. Заболевание редкое и в основном диагностируется у мужчин. Симптоматика практически отсутствует, поэтому на этапе обнаружения уже активно развиваются саркомы и карциномы;
  • Рак верхнего отдела гортани. Метастазы образуются практически сразу, так как данный участок тканей имеет хорошее кровоснабжение, даже на ранней стадии просматривается хорошо. Но, бывает пациенты путают данное новообразование с сильным воспалением горла и обращаются к доктору слишком поздно;
  • Опухоль среднего отдела гортани. Часто возникающий недуг. Образовывается очень медленно, в основном на голосовых связках. Самостоятельно пациенту распознать проблему очень сложно, так как первым признаком является потеря голоса, метастазы появляются уже на последних стадиях развития заболевания;
  • Рак нижнего отдела гортани. Очень редкий случай. Новообразование растет быстро, метастазирует практически сразу.

В процессе долгого изучения проблемы, врачи всего мира сформировали международную классификационную систему. Размеры опухоли имеют свой код по букве и цифре:

  • Т1 – начальная степень, опухоль небольших размеров и поразила один из органов гортани.
  • Т2 – средних размеров и полностью поразила один из органов гортани.
  • Т3 – процесс разрастания опухоли уже имеет патологический характер, возможно поражение 2 и более органов гортани.
  • Т4 – имеет большие размеры и дает метастазы.

Таблица кодов по МКБ-10

Локализация новообразованияКод
Собственно голосового аппаратаC32.0
Над собственно голосовым аппаратомC32.1
Под собственно голосовым аппаратомC32.2
Хрящей гортаниC32.3
Поражение гортани, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализацийC32.8
Гортани неуточненноеC32.9

Симптомы

Первые симптомы рака горла малочисленны и, чаще всего, их путают со стандартным воспалением или инфекцией, сезонной простудой. Пациенты имеющие хронические заболевания гортани начинают бить тревогу уже на поздних стадиях развития новообразования.

  1. Сухость, дискомфорт в горле;
  2. Ощущения присутствия кома внутри горла;
  3. Болезненные ощущения при глотании пищи;
  4. Периодически возникающие в боли в области ушей и шеи;
  5. Хрипы в голосе.

Симптомы и проявления одинаковы как для мужчин, так и для женщин. Но, как показывает практика, представительницы прекрасного пола более внимательны к своему здоровью, поэтому злокачественное новообразование у них выявляется на более ранних стадиях.

Признаки

Признаки рака горла у женщин и мужчин также не имеют каких-либо принципиальных отличий: болевые ощущения в области гортани. На ранних стадиях они могут быть периодическими и не очень сильными. Синдром усиливается на более поздних стадиях, когда новообразование начинает давить на нервные окончания. Стандартные обезболивающие уже не помогают.

  1. Боль при глотании слюны и пищи;
  2. Сухой кашель;
  3. Отеки в области шеи;
  4. Увеличенные лимфоузлы;
  5. Слабость;
  6. Отсутствие аппетита, снижение веса.

Заболевание развивается очень индивидуально как по признакам, так и по временным промежуткам, поэтому клиническая картина может быть совершенно разная.

Диагностика

Самостоятельно пациент поставить себе диагноз не сможет, тем более все вышеперечисленные признаки очень схожи с фарингитом, ларингитом. Самым важным в таких случаях является не ждать облегчения, а обращаться к врачу.

На приеме ЛОР врач проведет визуальный осмотр, подробно расспросит о симптомах и признаках. Осмотр позволит определить присутствие или отсутствие новообразования. Доктор обязательно осматривает и оценивает состояние лимфоузлов. Если они увеличены, то уже это может послужить причиной для дальнейшего обследования.

Чаще всего, обследование больного начинается с ларингоскопии. Также на ранних стадиях для более детального изучения новообразования используют микроскопы (микроларингоскопия).

Если опухоль образовалась в подсвязочной зоне, то ларингоскоп может ее «не увидеть». Осмотр лучше проводить при помощи бронхоскопа и эзофагоскопа. При помощи этих современных диагностических аппаратов можно детально рассмотреть весь нижний отдел гортани, и, если есть новообразование, проследить путь его распространения.

На усмотрение лечащего врача могут дополнительно назначить рентгеновское исследование, процедуры МРТ, КТ. Это позволит рассмотреть воспаление под разными визуальными углами и в срезе. Это особенно актуально для пациентов, у которых есть подозрение на плоскоклеточный рак гортани. Особенность в том, что он может локализоваться сразу в нескольких местах горла.

Если ларингоскопия подтвердила существование новообразования, то необходимо гистологическое обследование. Для постановки точного диагноза может понадобиться сдать биопсию. Если после 3 процедур взятия анализа, диагноз точно не подтверждается, то назначается операция по удалению части или всей злокачественной опухоли для ее дальнейшего изучения.

Лечение

Основной и самый эффективный способ лечения рака гортани – хирургическое вмешательство. В зависимости от стадии развития опухоли определяется объем удаляемых тканей. На первой стадии достаточно избавиться от самого «тела» опухоли, на второй стадии избавляются от опухоли и пораженного отдела, при третьей стадии удаляют практически всю гортань.

  1. Ларингэктомия. Применяется при самых тяжелых стадиях поражения, удаляется весь орган.
  2. Резекция. Удаляется часть органа.
  3. Хордэктомия. Удаляется только сама опухоль и часть мягких тканей вокруг нее.
  4. Гемиларингэктомия. Удаляется половина всей гортани.

Также лечение включает несколько видов терапии:

Лучевая терапия. Наружное и внутреннее облучение с целью борьбы с воспалением, уменьшения размеров новообразования, остановки ее роста.

Химиотерапия. Введение в организм пациента химиопрепаратов, которые препятствуют размножению и распространению клеток рака по всему организму.

?‍⚕️ Дополнительно весь период лечения больной принимает обезболивающее, витаминные комплексы, антиоксиданты.

Продолжительность жизни

Услышав свой неутешительный диагноз, большинство пациентов задают вопрос: сколько осталось жить. На этот вопрос нет точного ответа у любого доктора. Здесь достаточно много факторов, которые могут существенно повлиять на общее самочувствие и продолжительность жизни пациента: возраст, образ жизни, наличие вредных привычек, наличие хронических заболеваний, своевременность обращения за медицинской помощью.

Процент выживаемости после проведенной терапии у пациентов с раком гортани составляет:

  • При I стадии – 92%
  • При II стадии – 80%
  • При III стадии – 67%

Видео по теме ?

источник

Рак гортани. Клинические рекомендации.

Рак гортани

Оглавление

Ключевые слова

? дистанционная лучевая терапия

Список сокращений

ВПЧ – вирус папилломы человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НПФ –неблагоприятные прогностические факторы

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РОД – разовая очаговая доза

СОД – суммарная очаговая доза

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХЛТ – химиолучевая терапия

TNM — (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

Термины и определения

Надскладочный отдел гортани: гортанная поверхность надгортанника (включая верхушку), черпалонадгортанные связки, черапловидные хрящи и межчерпаловидная область, часть надгортанника ниже подъязычной кости (фиксированный отдел), вестибулярные складки, гортанные желудочки.

Складочный отдел: голосовые складки, передняя комиссура, задняя комиссура

Подскладочный отдел: боковые стенки, подкомиссуральная область, залняя стенка – внутренняя поверхность печатки перстневидного хряща.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак гортани – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия гортани.

1.2 Этиология 1

В большинстве случаев в анамнезе больных отмечается длительный период курения, употребления алкоголя, работы в условиях повышенной запылённости (текстильное производство), вдыхание вредных канцерогенных веществ (нефти, продуктов ее перегонки, бензола, фенольных смол, асбеста). Высокий риск озлокачествления отмечается при папилломах (ВПЧ-ассоциированный рак), рецидивирующем папилломатозе, пахидермии, дискератозе. Кроме того, к факторам риска относятся хронические воспалительные процессы (ларингиты).

1.3 Эпидемиология 1

Стандартизованные показатели заболеваемости раком гортани в РФ в 2015 году среди мужчин составила 6,69 на 100 тыс. населения, среди женщин 0,33 на 100 тыс. населения, а показатели смертности – 4,01 и 0,18 на 100 тыс. соответственно.

1.4 Кодирование по МКБ 10

С32.0– Злокачественное новообразование собственно голосового аппарата

C32.1 – Злокачественное новообразование над собственно голосовым аппаратом

С32.2 – Злокачественное новообразование под собственно голосовым аппаратом

С32.3 – Злокачественное новообразование хрящей гортани

С32.8 – Злокачественное новообразование, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С32.9 – Злокачественное образование гортани неуточненное

Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей ротоглотки представлена в классификации TNM 2009 г.

Плоскоклеточный рак составляет основную группу злокачественных новообразований гортани (98%).

TNM Клиническая классификация

Символ Т содержит следующие градации:

TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 Первичная опухоль не определяется

Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)

Т1 — Опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена

Т2 — Опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной или связочной областей, или область вне надсвязочной части (слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани

Т3 — Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространяется на заднюю область гортанного хряща, преднадгортанную ткань; минимальная эрозия щитовидного хряща

Т4а — Опухоль прорастает щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, вклю- чая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод

Т4b — Опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии

Т1 — Опухоль ограничена голосовыми связками (без нарушения подвижности может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры)

Т1а — Опухоль ограничена одной связкой

Т1b — Опухоль распространяется на обе связки

Т2 — Опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок

Т3 — Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или прорастает в надсвязочное пространство, и/или вызывает небольшую эрозию щитовидного хряща

Т4а — Опухоль прорастает щитовидный хрящ или ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод

Т4в — Опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии

Т1 — Опухоль ограничена подсвязочной частью

Т2 — Опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью

Т3 — Опухоль ограничена гортанью с фиксацией связок

Т4а — Опухоль прорастает перстневидный или щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод

Т4в — Опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у

NX — Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 — Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см. в наибольшем измерении

N2 — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см. в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон до 6 см в наибольшем измерении

N2а — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см. в наибольшем измерении

N2b — Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении

N2c — Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см. в наибольшем измерении

N3 — Метастазы в лимфатических узлах более 6 см. в наибольшем измерении

Лимфатические узлы средней линии расцениваются как узлы на стороне поражения.

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

MX — Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

М0 — Нет признаков отдалённых метастазов

М1 — Имеются отдалённые метастазы

Таблица 1 – группировка по стадиям

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основной жалобой и главной причиной обращения к врачу является стойкое нарушение голосовой функции в виде осиплости, редко кашель. Если процесс перекрывает просвет гортани, могут присоединиться явления затруднения дыхания.

При сборе анамнеза обращают внимание на выявление этиопатогенетических факторов развития заболевания. Важен анамнез голосового расстройства (характер нарушения голосовой функции, его давность, потребность пациента в голосовых нагрузках), а также оценка нарушений глотания и питания.

Также могут настораживать такие симптомы, как постоянный кашель, боль в горле, не проходящая на фоне антибактериального, противовоспалительного лечения, боль при глотании, увеличение шейных лимфатических узлов.

2.2 Физикальное обследование

При физикальном обследовании следует обращать внимание на изменение контуров шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов. Следует оценивать подвижность, размер остова гортани. Непрямая ларингоскопия позволяет визуализировать и заподозрить наличие опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

2.3 Лабораторная диагностика

Всем пациентам раком ротоглотки рекомендуется выполнять развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи, определение титра антител к HPV 16 и 18 подтипов методом ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Всем пациентам раком гортани рекомендуется проведение фиброскопического эндоскопического исследования верхних дыхательных и пищеварительных путей с взятием биопсии и мазков отпечатков с поверхности эрозий, изъязвлений, пунктатов уплотнений без признаков изъязвлений

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендуется выполнить УЗИ ЛУ шеи с пункцией непальпируемых ЛУ.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — III)

  • Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на диссеминированный процесс.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендуется выполнить ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета и шеи с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

  • Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендуется выполнить ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

2.5. Иная диагностика

  • Всем пациентам раком гортани рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
  1. Размеры опухоли;
  2. Глубина инвазии опухоли
  3. Гистологическое строение опухоли;
  4. Степень дифференцировки опухоли;
  5. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован
  6. рТ;
  7. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли);
  8. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

3. Лечение

  • Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком гортани.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: по показаниям проводится адъювантное/неоадъювантное химиолучевое лечение.

3.1 Складочный отдел гортани

3.1.1. Карцинома in situ

  • Рекомнедована эндоларингеальная резекция или ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

3.1.2 T1, T2, некоторые T3 N0, редко N+ (не требующие тотальной ларингэктомии) ЛТ или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) ±операция на ЛУ шеи.

  • Рекомендованы ЛТ или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) ±операция на ЛУ шеи.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличии периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при наличии опухолевых клеток в краях резекции – рекомендовано рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве или ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

3.1.3 Т3, N0, N1 (в большинстве случаев требующие ларингэктомии)

  • Рекомендована конкурентная ХЛТ с включением цисплатина или ЛТ (если пациент не подходит для конкурентной химиолучевой терапии) или хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения +/- одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+).

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края, наличии периневральной инвазии, сосудистой эмболии) рекомендована конкурентная ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ХЛТ при проведении на первом этапе консервативного лечения рекомендовано хирургическое вмешательство.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания ХЛТ показано динамическое наблюдение

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

3.1.4 Т3, N2–3 (требующие тотальной ларингэктомии)

  • Рекомендована конкурентная ХЛТ с включением цисплатина или хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией или индукционная ХТ с последующей оценкой эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарии: В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания конкурентной ХЛТ показано динамическое наблюдение.

  • В случае плохого ответа на индукционную ПХТ (стабилизация или прогрессирование заболевания) при проведении консервативного лечения рекомендовано хирургическое вмешательство в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края, наличии периневральной инвазии, сосудистой эмболии) рекомендована конкурентная ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • В случае выявления после первичного хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, положительные края, наличии периневральной инвазии, сосудистой эмболии) рекомендована конкурентная ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

3.1.5 Т4a любая N

  • Рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией с проведением послеоперационной конкурентной ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

3.1.6 Отдельные пациенты Т4a, которые отказались от операции

  • Рекомендована конкурентная ХЛТ или индукционная ПХТ с последующей конкурентной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарии: В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания конкурентной ХЛТ показано динамическое наблюдение.

3.2 Надскладочный отдел гортани

3.2.1 T1, T2, N0, некоторые T3 (не требующие тотальной ларингэктомии)

ЛТ или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) ±операция на л/узлах шеи.

  • В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при положительных краях резекции – рекомендовано рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве или проведении ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

3.2.2 Т3, N0 (требующие ларингэктомии)

  • Рекомендована конкурентная ХЛТ или ЛТ (если пациент не подходит для конкурентной химиолучевой терапии) или хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения +/- одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ с последующей оценкой эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания конкурентной ХЛТ показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • В случае выявления после первичного хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • В случае полной или частичной регрессии первичной опухоли после индукционной ПХТ (2-3 курса) рекомендовано проведение ЛТ или конкурентной ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания ХЛТ показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • При плохом ответе на индукционную ПХТ (стабилизация или прогрессирование заболевания) рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

3.2.3 T1, T2, N+, некоторые T3N1 (не требующие тотальной ларингэктомии).

  • Рекомендована конкурентная ХЛТ или ЛТ (если пациент не подходит для конкурентной химиолучевой терапии) или хирургическое лечение в объеме надскладочной резекции гортани и одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ с последующей оценкой эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания конкурентной ХЛТ показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • В случае выявления после первичного хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • В случае полной или частичной регрессии первичной опухоли после индукционной ПХТ (2-3 курса) рекомендовано проведение ЛТ или конкурентной ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания ХЛТ показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • При плохом ответе на индукционную ПХТ (стабилизация или прогрессирование заболевания) рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией. В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

3.2.4 Большинство T3, N2-3

  • Рекомендована конкурентная ХЛТ или ЛТ (если пациент не подходит для конкурентной химиолучевой терапии) или хирургическое лечение в объеме надскладочной резекции гортани и одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ с последующей оценкой эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания конкурентной ХЛТ показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • В случае выявления после первичного хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) – рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • В случае полной или частичной регрессии первичной опухоли после индукционной ПХТ (2-3 курса) рекомендовано проведение ЛТ или конкурентной ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарии: При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания ХЛТ показано динамическое наблюдение.

  • При плохом ответе на индукционную ПХТ (стабилизация или прогрессирование заболевания) рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы ЛУ, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) – рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

3.2.5 T4a, N0-N3

  • Рекомендовано хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией с проведением послеоперационной конкурентной ХЛТ

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

3.2.6 Отдельные пациенты Т4a, которые отказались от операции

  • Рекомендована конкурентная ХЛТ или индукционная ПХТ с последующей конкурентной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство. В случае полной регрессии метастатических узлов после окончания конкурентной ХЛТ показано динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

3.4 Принципы лучевой терапии

  • ЛТ в самостоятельном варианте: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 66-70 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически не измененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция)

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • Конкурентная ХЛТ: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция).

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментраии: Послеоперационная ЛТ: Интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной ЛТ не должен превышать 6 недель. Высокий риск – наличие неблагоприятных морфологических признаков – 60-66 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-6,5 недель. Низкий или средний риск клинически не измененные ЛУ от 44-50 Гр (2.0 Гр/фракция) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция).

3.5 Принципы хирургического лечения

Всех пациентов до лечения должен оценивать хирург-онколог, специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации. Для пациентов, которым выполняют плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции.

• Оценка операбельности Поражение опухолью следующих структур связано с плохим прогнозом или классифицируется как стадия Т4b (например, неоперабельность, ассоциированная с технической невозможностью получить чистые края резекции): значительное поражение крыловидно-небной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц; макроскопическое распространение опухоли на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и др.); возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии. Охват обычно оценивается радиологически (по данным КТ и МРТ) и диагностируется, если опухоль окружает ?270° окружности сонной артерии; непосредственное распространение опухоли из регионарных ЛУ с поражением кожи, прямое распространение на структуры средостения предпозвоночную фасцию или шейные позвонки

• Удаление первичного очага. По возможности необходимо выполнять удаление первичной опухоли единым блоком. Необходимо планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков. Предпочтительно выполнять трансоральные резекции при помощи CO2 лазера и под оптическим увеличением. В случае если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию для получения чистого края резекции. Подтверждено, что для получения ткани, свободной от опухоли, рекомендуется диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов (срочное гистологическое исследование).

• Края резекции Адекватное удаление определяется как расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли ? 2 см или отрицательный край замороженного среза. В целом оценку замороженных срезов обычно проводят интраоперационно, если зона, макроскопически свободная от опухоли по краю резекции составляет

Уровень убедительности рекомендаций – 2B (уровень достоверности доказательств — Ia)

4. Реабилитация

  • Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, лучевой терапии и/или химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: Голосовая реабилитация возможна путем голосового протезирования, использования электрогортани, формирования пищеводной речи.Для адекватной реабилитации речевой, глотательной функции целесообразна консультация логопеда.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

  1. Анамнез и физикальное обследование
  2. Ларингоскопия
  3. УЗИ л/у шеи с 2-х сторон, органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес. в зависимости от риска прогрессирования;
  4. Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей головы и шеи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнена фиброскопия верхних дыхательных и пищеварительных путей с взятием биопсии со всех подозрительных участков до начала лечения

Выполнено УЗИ л/у шеи с пункцией всех подозрительных и непальпируемых л/у.

Выполнено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Выполнена рентгенография грудной клетки.

Выполнено КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа

Выполнена остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Выполнена ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи

Выполнена морфологическая верификация диагноза до начала лечения, за исключением случаев экстренной хирургии

Выполнена консультация врачом-онкологом перед началом 1 курса химиотерапии (случае, если пациенту показано проведение химиотерапии)

Выполнено хирургическое лечения в объёме, соответствующем указанным в рекомендациях

Выполнено морфологическое исследование препарата удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве)

Отсутствие кровотечения в раннем послеоперационном периоде (при хирургическом вмешательстве)

Отсутствие повторных хирургических вмешательств в период госпитализации

Выполнен 1 курс химиотерапии не позднее 28 дня от момента от выявления метастатической болезни или хирургического вмешательства при наличии метастазов (при отсутствии послеоперационных осложнений)

Выполнен 1 курса адъювантной химиотерапии не позже 28 дней от хирургического лечения (у пациентов, кому показано проведении, при условии отсутствия послеоперационных осложнений)

Список литературы

  1. Каприн А.Д., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ? филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017., с.18, 19, 142, 143
  2. Алиева. С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О. Рак гортани. Онкология. Клинические рекомендации / Под ред. М.И. Давыдова. – М.: Издательская группа РОНЦ, 2015., стр. 209-212
  3. Е.Г. Матякин, С.О. Подвязников Опухоли щитовидной железы. Онкология: Справочник практикующего врача / Под ред. чл.-корр. И.В.Поддубной. – М.: МЕДпресс-информ, 2009., стр.173-177
  4. Злокачественные опухоли головы и шеи. под ред. Кропотова М.А. Подвязникова С.О., Алиевой С.Б., Мудунова А.М. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети (США) – М.: ООО «АБВ-пресс», 2011.
  5. Л.Х. Собин, М. Господарович, К. Виттекинд. TNM. Классификация злокачественных опухолей.- 7-е издание – М.: Логосфера, 2011, стр. 45-49.
  6. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей. Под редакцией В.М. Моисеенко, 2013., стр. 37-39
  7. А.И. Пачес, Е.Г. Матякин. Опухоли гортани. Опухоли головы и шеи: рук / А.И. Пачес. – 5-е изд., доп. и перераб. – М.: Практическая медицина, 2013., стр. 182-185
  8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Cancer of the Glottic Larynx. Cancer of the Supraglottic Larynx. Version 1.2016.
  9. Thomas LD, Basavaiah M, Mehanna N, Jones H, Paleri V. Open Conservation partial Laryngectomy for laryngeal cancer: a Systematic review of English language literature. Cancer Treat Rev 2012;38:203–11.
  10. Ambrosch P. The role of laser microsurgery in the treatment of laryngeal cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15:82–8
  11. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, Maor MH, Goepfert H, Pajak TF et al. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 2013;31:845–52
  12. Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, Bourhis J. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 2009;92:4–14
  13. Blanchard P, Bourhis J, Lacas B, Posner MR, Vermorken JB, Hernandez JJ et al. Taxane-cisplatin-fluorouracil as induction chemotherapy in locally advanced head and neck cancers: an individual patient data meta-analysis of the meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer group. J Clin Oncol 2013;31:2854–60
  14. T M Jones, M De et al., Laryngeal cancer: United Kingdom National Multidisciplinary guidelines. The Journal of Laryngology & Otology (2016), 130 (Suppl. S2), S75–S82.
  15. Moyer JS, Wolf GT. Advanced stage cancer of the larynx. Part A: General principles and management. In: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds. Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2009:367-384.
  16. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med. 2003;349:2091-2098
  17. Gold KA, Lee HY, Kim ES. Targeted therapies in squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer. 2009;115:922-935.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Алиева Севил Багатуровна, д.м.н., ведущий научный сотрудник, отделение радиационной онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
  2. Алымов Юрий Владимирович врач-онколог, аспирант кафедры онкологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
  3. Болотин Михаил Викторович, к.м.н., научный сотрудник, отделение хирургическое №11 опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
  4. Мудунов Али Мурадович, д.м.н., заведующий отделением хирургическим №11 опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
  5. Подвязников Сергей Олегович, д.м.н., профессор, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, вице-президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи –онкологи;
  2. Врачи-хирурги;
  3. Врачи-радиологи;
  4. Врачи-химиотерапевты;
  5. Врачи-генетики;
  6. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств

Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании

Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Уровень убедительности рекомендации

Уровни достоверности доказательств

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества

Все представленные рекомендации, за исключением особо указанных случаев, имеют уровень доказательности 2А.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

  • Внешняя экспертная оценка
  • Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с РБ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Схема 1. Блок-схема диагностики и лечения больного раком гортани

источник

➤