Меню

Когда в горле у ребенка застревает что это

Что делать, если ребенок подавился: как извлечь инородное тело из дыхательных путей или горла, не навредив малышу

Каким образом что-то может попасть «не в то горло»

Дети, особенно младенцы, едва научившись активно ползать, тащат в рот любой предмет, который попадает в поле их зрения — это обычное дело и предмет ежедневной тревоги всех родителей. Чем мельче этот предмет — тем больше вероятность, что малыш может поперхнуться (или подавиться), пытаясь его проглотить.

Однако малыши давятся чаще и сильнее более старших ребятишек и взрослых людей не только потому, что имеют привычку заглатывать все, «что плохо лежит». Но еще и потому, что строение их организма пока еще отличается от строения тела всех остальных.

А именно: у взрослого человека есть особый хрящ — надгортанник — который в момент глотания перекрывает вход в дыхательное горло, таким образом препятствуя попаданию жидкости, кусочков пищи или чего угодно еще, кроме воздуха, в дыхательные пути (как говорят люди, далекие от медицины — «не то горло»).

Но даже у взрослых людей этот процесс не всегда работает четко и слаженно (иначе бы никто из нас не знал, каково это — поперхнуться или подавиться). У маленьких детей же синхронизация глотания и защиты дыхательного горла с помощью надгортанного хряща и вовсе еще не сформирована.

Помимо того, что сама работа надгортанника иногда нас подводит, существуют также обстоятельства, которые могут существенно увеличить вероятность того, что инородное тело (уж коли оно оказалось во рту или в носу), попадет в дыхательные пути. Например:

  • смех во время глотания;
  • разговор «с набитым ртом»;
  • еда или питье «на ходу»;
  • еда или питье (или игра с мелкими предметами) в транспорте, во время движения;

Симптомы того, что ребенок подавился или поперхнулся

Как правило, только слепой не заметит, если малыш чем-то подавился или поперхнулся. И все-таки, ради чистоты повествования, определим главные симптомы того, что в дыхательные пути попало инородное тело. Итак, ребенок явно поперхнулся или подавился, если, у него:

  • Кашель;
  • Затрудненное дыхание;
  • Сиплый голос (если ребенок пытается что-то сказать);
  • Свист;
  • Признаки удушья;

Или, в более тяжелых случаях:

  • Отсутствие дыхания;
  • Потеря сознания.

Как спасать ребенка, в дыхательных путях которого застряло инородное тело

Сама природа позаботилась о том, чтобы в ситуациях, когда дыхательные пути чем-то закупорены (будь то чрезмерное количество слизи во время ОРВИ, или инородное тело, случайно перекрывшее дыхание), мы могли освободить и прочистить дыхательное горло. Собственно, для этих целей и «придуман» такой механизм как кашель.

Если ребенок может кашлять сам

Нет лучшего приема, чтобы очистить дыхательные пути, чем банальный естественный кашель. Если поперхнувшийся или подавившийся ребенок способен кашлять — то ни в какой посторонней помощи он не нуждается.

Нет необходимости колотить его по спине, вливать в него воду, переворачивать вверх ногами и т.п. Наоборот — не трогайте малыша, дайте ему возможность как следует откашляться.

Единственное, что можно и нужно делать в подобной ситуации — открыть окна, обеспечив приток свежего воздуха и аккуратно придержать ребенка, чтобы ему просто было удобнее кашлять.

Если ребенок задыхается и не может кашлять

Однако, далеко не во всех ситуациях естественный механизм откашливания срабатывает. Например, совсем крошечные детки (новорожденные, груднички и ребятишки примерно до 4-5 лет) не в состоянии эффективно откашляться — в силу того, что дыхательная мускулатура у них еще недостаточно развита.

Кроме того, иногда инородное тело так плотно застревает в дыхательном проходе, что блокирует любую деятельность в нем — не только кашель, но даже само дыхание. Что делать в таких случаях?

Если ребенок поперхнулся и не может дышать — в вашем распоряжении лишь считанные секунды, чтобы ему помочь. Поэтому не теряйтесь и срочно приступайте к следующим действиям:

  • 1 Ребенка нужно наклонить — таким образом, чтобы голова была ниже уровня спины. Грудничка аккуратно укладываем на руку на животик, головой вниз, уверенно придерживая ладонью под подбородок (чтобы он не соскользнул с руки). Ребенка старше года можно просто перекинуть через колено или через руку.
  • 2 Затем нужно собрать всю свою родительскую «волю в кулак», на время забыть от истерике и страхе, широко раскрыть ладонь и ровно 5 раз довольно сильно и резко ударить точно промеж лопаток ребенка. Пальцы вашей руки должным быть строго параллельны позвоночнику малыша. Причем удары должны иметь такую траекторию, словно вы с их помощью пытаетесь продвинуть невидимый объект в сторону рта. Ровно 5 раз — не меньше, но и не больше!

Если на этом этапе ребенок смог задышать, откашляться, или инородное тело под воздействием ударов выпало изо рта — больше никаких манипуляций производить не нужно. Дайте малышу возможность успокоиться, отдышаться и прокашляться. Если ничего не произошло — продолжаем:

  • 3 Выполняем так называемый прием Геймлиха. Если ребенок уже достаточно большой (старше 2-3 лет) — поставьте его перед собой (спинкой к себе), приобнимите, кулак одной своей руки сожмите другой рукой, приложите руки к точке на животе ребенка, которая расположена сразу под грудиной (в народе это место нередко именуется «поддых»), затем сильно и резко надавите кулаком на эту точку. Опять же — 5 раз! Подобный нажим усилит давление в дыхательный путях и ускорить выход инородного тела через рот.

  • 4 Если никакого благоприятного эффекта вы ни ударами по спинке, ни нажимами под грудину не достигли — повторите пункты 2 и 3 еще и еще раз. До тех пор, пока инородное тело наконец не выскочит изо рта ребенка, освободив его дыхательные пути. И естественно, совершенно необходимо, чтобы кто-то из ваших домочадцев (еще в начале спасательных манипуляций) вызвал скорую помощь.

Видео-урок: как помочь грудничку, в дыхательных путях которого застряло инородное тело

Если пояснения на английском языке для вас не проблема, то вам наверняка пригодится эта подробнейшая видео-инструкция:

Но если вам необходимы пояснения именно на русском языке, то лучше предельно понятных практических подсказок от популярного доктора Е. О. Комаровского, пожалуй, не сыскать:

Как помочь ребенку, который поперхнулся и потерял сознание

Когда человек (и ребенок в том числе!) захлебывается водой (например — при утоплении) или же когда в его дыхательные пути попадает не вода, но любое инородное тело, которое не только препятствует дыханию, но и вызывает потерю сознания, любые похлопывания по спине становятся совершенно бесполезны.

Первое, что следует делать в этой ситуации — немедленно вызвать службу спасения: позвонить в скорую помощь, или в полицию, или в пожарную службу. А пока спасатели мчатся к вам, необходимо провести прием Геймлиха, но только в положении лежа:

  • 1 Приподнимаете одежду ребенка, предварительно уложив его на спину, и основанием ладони резко надавливаете ему на точку под грудиной (она находится примерно на одинаковом расстоянии между грудиной и пупком) таким образом, словно вы стремитесь протолкнуть что-то под ребра — то есть жест должен быть сильным, но чуть скользящим в сторону головы.
  • 2 Серия толчков — 5 раз. 2 Если спустя 5 попыток (то есть 5 серий по 5 толчков каждая) ребенок так и не задышал и не пришел в сосзнание — необходимо осуществлять сердечно-легочную реанимацию. Стоит лишь надеяться, что к этому моменту к вам на помощь подоспеют профессиональные медики или спасатели.

Что чаще всего застревает в дыхательных путях у детей

Невозможно смотреть за малышом каждую минуту в течение дня – и едва только стоит на секунду отвлечься, как он уже тащит в рот всякую мелочь. Но кое-что однозначно нужно держать подальше и повыше от взора младенца. А именно – чаще всего в дыхательных путях малышей застревают:

  • орехи;
  • собачий (и кошачий) сухой корм;
  • попкорн;
  • жвачки;
  • мелкие игрушки и детали игрушек;
  • колпачки от фломастеров и ручек;
  • косточки от абрикосов, черешни и т.п.
  • кусочки яблока, моркови и т.п. (то, что обычно дают родители своим грудничкам, едва только у них прорезываются первые зубки).

Что-то застряло в носу у малыша

Даже если у нас, взрослых, или у старших деток, что-то и застревает в дыхательных путях, то как правило, это «что-то» попадает туда через рот и является частью пищи. Но вот в случае с малютками ситуация другая — все, что попадает в поле их видимости и досягаемости, отправляется нередко не только в рот, но и в нос. И тоже там благополучно застревает. А поскольку нос является частью дыхательных путей, то кусочек бублика или крошечный плюшевый мышонок, старательно утрамбованный младенцем себе в ноздрю, тоже смело можно трактовать как «инородное тело в дыхательных путях». Как корректно очистить носовую полость малыша, не повредив ее нежную слизистую? Способов несколько:

    Перед тем, как проделывать все манипуляции, описанные ниже, полезно закапать в нос ребенка сосудо-суживающие капли, чтобы снизить риск развития отека (или устранить уже имеющийся отек), дабы достать инородный предмет было легче;

Можно «заставить» малыша чихнуть (тогда, любая мелочь, застрявшая в носу — скорее всего вылетит под давлением воздуха);

Если малыш уже понимает, что значит «высморкаться», то попросите его об этом, предварительно закрыв свободную, чистую ноздрю, а также рот.

  • Есть довольно эффективный прием для «спасения» совсем крошечных деток, нечаянно запихнувших себе в носик какие-то мелкие предметы, который в народе получил название «мамин поцелуй»: мама или кто-то из домочадцев, глубоко вдохнув, должны дунуть в рот малышу. Рефлекторно младенец выпустит весь воздух через нос — и предмет под давлением струи воздуха должен выскочить.
  • Однако если ни один из этих простых приемов не помог очистить носик ребенка от посторонних предметов – необходимо обратиться в травмпункт за профессиональной помощью.

    источник

    Инородное тело в глотке у детей, симптомы, что делать?

    У маленьких детей есть опасная привычка держать во рту крупные предметы: различные шарики (стеклянные или пластмассовые), камешки, детали от разборных игрушек и пр.

    Эти предметы, нечаянно проглоченные, могут застревать в нижней части ротоглотки и препятствовать дыханию — вплоть до удушья. В роли инородного тела могут выступать крупные конфеты-леденцы, кусочки комкового сахара, куски пищи (например, кусок сухаря или печенья, неразжеванный кусок мяса) и др. Как инородные тела глотки рассматриваются рыбьи косточки, застрявшие в слизистой оболочке, выстилающей глотку.

    При попадании крупного инородного тела в глотку возникает характерная клиническая картина: в той или иной мере нарушается дыхание, может иметь место удушье (ребенок быстро синеет, теряет сознание; у него урежается пульс, падает артериальное давление). При застревании рыбьей косточки в слизистой оболочке глотки ребенок жалуется на ощущение инородного тела в горле, на затруднение глотания, на боль в горле; при проглатывании пищи боль в горле усиливается.

    Симптомы попадания инородных тел

    Если ребенок подавился инородным предметом, в первую очередь постарайтесь успокоить его и оценить состояние. При нормальном дыхании он может откашляться сам. Если вы заметили, что он задыхается, теряет сознание, кожа синеет, необходима экстренная помощь.

    Попадание в нос инородного тела — не редкость у маленьких детей, в процессе игр они часто берут мелкие предметы в рот или пытаются их понюхать. Сам малыш может и не заметить, как вдохнул мелкую деталь игрушки, но вы должны внимательно относиться к нему, к игрушкам и помнить о такой возможности.

    Обычно инородное тело перекрывает один носовой ход и дыхание у ребенка сохраняется, хотя затрудняется. Ребенка может беспокоить ощущение чего-то постороннего в носу.

    Он начинает беспокоиться, открывает рот, чтобы вдохнуть больше воздуха. Через несколько часов появляются светлые обильные выделения из носа, которые быстро приобретают характер кровянистых. Отличительными чертами травматического насморка являются отсутствие перед его появлением признаков инфекции, одностороннее поражение, отсутствие системных проявлений болезни и интоксикации.

    Ребенку, страдающему от инородного тела в глотке, нужно оказать помощь:

    • если у ребенка в глотке застрял крупный предмет и этот предмет виден, когда он открывает рот, можно попытаться достать этот предмет пальцами. Извлечь предмет следует как можно быстрее, поскольку от этого во многих случаях зависит жизнь ребенка;
    • если предмет извлечь пальцами не получается, ребенка следует перевернуть вниз головой и постучать ему ладонью по спине (между лопаток) — возникает кашлевой рефлекс. При кашле инородное тело, увлекаемое струей воздуха, выбрасывается из нижнего отдела ротоглотки;
    • можно попробовать сжать ребенку грудную клетку — толчкообразно. При этом струя воздуха, вырывающаяся из легких, как правило, выталкивает инородное тело наружу;
    • если в глотке у ребенка застряла рыбья косточка, следует обратиться за помощью к ЛОР-врачу (оториноларингологу), однако бывает, что не всегда удается встретиться с доктором быстро. Если мама видит рыбью косточку в глотке у ребенка, она может попробовать достать ее пинцетом. Если мама уверена, что косточка небольшая (готовя для малыша рыбное блюдо, она все крупные косточки из рыбы извлекла), она может прибегнуть к испытанному народному методу — дать ребенку проглотить небольшой кусочек неразжеванного хлебного мякиша. Обычно мякиш, проходя через глотку, увлекает за собой косточку.

    Инородные предметы в теле малыша

    Понять, что у ребенка в ухе находится инородное тело, вы сможете, если заметите, что он беспокойно вертит головой, все время трет и дергает ухо, плачет.

    Попробуйте оттянуть верхнюю часть ушной раковины вверх и в сторону, тем самым выпрямив слуховой проход. Затем наклоните голову малыша этим ухом вниз и слегка встряхните. Можно при этом налить в ушко малыша немного теплой воды. Если повезет, вода вымоет попавший в ухо предмет.

    Для извлечения попавших в ухо насекомых рекомендуют также налить в ухо несколько капель теплого растительного масла. Насекомое вылезет или погибнет, перестав причинять боль. Если эти меры не помогли, везите малыша в поликлинику или больницу.

    О том, что малыш засунул себе в нос бусинку, горошинку или что-то подобное, вы можете узнать по некоторым признакам. Во-первых, ребенок может тереть половинку носа, где застрял инородный предмет, и пытаться засунуть палец в ноздрю. Во-вторых, предмет, застрявший в носу, может препятствовать свободному дыханию с «больной» стороны. Как правило, из данной ноздри идут постоянные слизистые выделения; если же предмет шероховатый, он может повредить слизистую носа, и тогда из ноздри будет сочиться кровь. Маленькому ребенку, который не умеет самостоятельно сморкаться, можно попробовать сделать несколько сильных выдохов изо рта в рот, при этом прижав свободно дышащую ноздрю своим пальцем.

    Если после нескольких попыток извлечь застрявший в носу предмет не удалось, срочно везите ребенка в больницу.

    Часто в глаза детишкам попадают различные «соринки» — песчинки, мелкие насекомые, реснички и др.

    Чтобы извлечь инородное тело из глаза:

    • уложите малыша на бок больным глазом кверху, раскройте веки своими пальцами и промойте глаз водой из груши или шприца без иглы;
    • можно попробовать очень осторожно подцепить соринку жгутиком из влажной ватки или уголком чистого носового платка;
    • если под нижним веком ничего не оказалось, а глаз продолжает болеть, возьмитесь за ресницы верхнего века и натяните его на нижнее. Соринка, находящаяся под верхним веком, в этом случае может переместиться вниз, и вы сможете попробовать ее вынуть;
    • если инородное тело удалить сложно или резь и боль в глазу не проходят, прикройте глаз ватным диском или просто кусочком ваты, закрепите его бинтом или обычным небольшим платком и везите малыша в больницу;
    • не давайте ребенку тереть глаз!

    Ни в коем случае не пытайтесь самостоятельно вынимать инородное тело, если оно находится на радужной оболочке или внедряюсь в глазное яблоко!

    Лечение попадания инородных тел

    При попадании инородного тела в горло для оказания первой помощи самым маленьким подходит метод похлопывания по спине. При этом положите ребенка себе на колено. Похлопывайте между лопатками. Переверните ребенка, положите на ровную поверхность на спину и произведите несколько быстрых и сильных нажатий на грудь. Прижмите корень языка ребенка руками и оттяните нижнюю челюсть, осмотрите горло. Если вы видите предмет, попытайтесь его извлечь.

    Не давайте детям до пяти лет игрушки с мелкими съемными или легко отсоединяющимися деталями, также храните в недоступном месте пуговицы, канцелярские скрепки и другие мелкие предметы. Если ребенок играет один в комнате и затих, то обратите внимание на его занятие и состояние.

    Если после проведенных мероприятий дыхание не восстановилось, необходимо сделать искусственное дыхание. У детей старше года можно производить нажатия руками на живот. Для этого уложите ребенка на горизонтальную поверхность.

    Ладонь одной руки расположите между пупком и ребрами, сверху положите ладонь другой руки. Далее выполните 7-9 быстрых нажатий на живот по направлению внутрь и вверх. Осмотрите еще раз гортань и попытайтесь удалить инородное тело, если вы его видите.

    Если эти меры не помогли, сделайте искусственное дыхание методом «рот в рот». Не выдыхайте в ребенка весь запас воздуха, так как объем легких у него значительно меньше, чем у взрослого.

    Если ребенок в сознании, встаньте позади него, положите кулак ему на живот так, чтобы большой палец был выше пупка. Постарайтесь не задеть грудную клетку. Сверху наложите другую ладонь и произведите 7-9 нажатий на живот по направлению внутрь и вверх. Во время проведения этих неотложных манипуляций постарайтесь вызвать скорую помощь.

    Нельзя пытаться достать застрявший в носу предмет.

    Лечение в данном случае возможно только в условиях больницы. Оно заключается в удалении инородного тела из носа, после чего полностью проходят все вышеописанные явления.

    Попытки удалить предмет из носа дома лучше оставить. Вы можете лишь протолкнуть его в трахею или гортань, чем вызовете бурный отек тканей и удушье.

    источник

    Инородные тела гортани и трахеи у детей

    Инородные тела гортани, хотя и встречаются реже, чем в нижележащих путях, представляют большую угрозу для жизни ребенка вследствие различной степени стеноза. Такие дети обычно поступают в ближайшие сроки после аспирации. Широкая распространенность случаев попадания инородных тел в гортань в детском возрасте обусловлена как анатомо-физиологическими свойствами, так и недоразвитием защитных механизмов ребенка, особенно недоношенных детей, у которых защитные рефлексы резко снижены (Б. М. Шеврыгин, 1989).

    В гортани инородное тело задерживается прежде всего выступами, образуемыми вестибулярными и голосовыми складками. Затем это тело может попасть в Морганиевы карманы. Гораздо реже задержка происходит в передней комиссуре или черпаловидной области. Острое инородное тело, например игла, осколок кости, под воздействием неудержимых кашлевых движений все глубже вонзается в слизистую оболочку и подлежащую ткань. Следствием этого могут быть кровотечение, катаральное набухание и даже подслизистый ларингит. В Морганиевом кармане инородное тело может держаться в образовавшейся язве, которая покрывается грануляциями и может зажить в виде соединительно-тканного рубца. Инородное тело может задержаться и в подскладковом отделе. В гортань оно попадает в том случае, когда ребенок, держа во рту какой-нибудь предмет, по неосторожности делает при этом вдох. Такие случаи весьма распространены, например, во время еды, при смехе, крике, плаче, иначе говоря, при всех формах форсированного дыхания. Маленькие мушки, комары иногда попадают в гортань при зевании вследствие производимого при этом глубокого вдыхания. Ребенок может поперхнуться любым пищевым продуктом либо втянуть его в гортань и трахею при попытках заговорить или при внезапном испуге (А. Risenberg, 1900; М. Ф. Цытович, 1922; А. Клиник, 1931; Б. М. Млечин, 1954; и др.).

    Внезапное начало заболевания — весьма существенный симптом, свидетельствующий о наличии в гортани инородного тела (И. М. Розенфельд, 1958). В результате попадания в гортань самых разнообразных инородных тел наступает острая асфиксия.

    Наиболее характерным симптомом инородного тела гортани является стеноз, который даже при небольших размерах ИТ может быть результатом рефлекторного спазма мышц самой гортани. После попадания в гортань инородного тела первый приступ удушья достигает наибольшей степени и обычно сопровождается покраснением или цианозом лица. По мнению П. Г. Лепнева (1956), при внезапно наступившем стойком стенозе всегда следует подозревать закрытие дыхательных путей инородным телом. Постепенно нарастающие явления стеноза характерны для патологических процессов, развивающихся в окружности инородного тела, или для разбухания инородного тела. Начальный период продолжается, как правило, минут 10—30, после чего вследствие истощения защитных рефлексов наступает успокоение. После этого при определенных положениях инородного тела может начаться скрытый период заболевания, во время которого больной не испытывает никаких неприятных ощущений. Однако такие случаи представляют скорее исключение, чем правило. Одышка всегда носит инспираторный характер. Но тонкие и острые инородные тела (булавки, швейные иглы, гвозди, рыбьи кости) при их фиксации в подскладковом отделе вызывают отек рыхлой соединительной ткани с последующим развитием стеноза.

    Иногда инородное тело, застрявшее в гортани, меняет свое положение; в таких случаях отмечается чередование одышки с периодами покоя. Другим постоянным симптомом является нарушение голосовой функции вплоть до афонии. Но в тех случаях, когда инородное тело застревает не между складками, а в подскладковом пространстве, этого симптома может и не быть.

    Расстройство голосовой функции бывает кратковременным или длительным. По мнению П. Г. Лепнева (1956), первое нередко появляется в результате перенапряжения голосовых складок во время начального периода и вскоре проходит. При длительной стойкой охриплости голоса, наступившей вслед за аспирацией, более вероятно, что инородное тело находится в гортани и либо механически препятствует фонации, либо уже травмировало элементы гортани. И если в первом случае обычно наблюдается резкая степень афонии, то во втором — речь идет об умеренном расстройстве голосовой функции, сопровождающейся огрублением или небольшой охриплостью голоса.

    Проявление расстройства голосовой функции через некоторое время после аспирации характерно для вторичных изменений в самой гортани вследствие травмы, нанесенной инородным телом либо надрывным кашлем. Однако неожиданно возникший звучный голос может свидетельствовать и о смещении инородного тела из гортани либо в нижележащие отделы, либо наружу, и наоборот, вследствие ущемления в гортани баллотирующего предмета, голос может внезапно пропасть. Звучное дыхание при сужении гортани и трахеи носит название стридора (скрипа) или стиртора (храпа). Известно, что всевозможные формы дисфонии и афонии наблюдаются на почве функционального расстройства нервной системы, причем повод для расстройства голосовой функции может быть самый разнообразный, что умаляет диагностическое значение данного симптома. Все же стойкая выраженная афония, наступившая внезапно вслед за аспирацией, дает право считать этот признак весьма достоверным (П. Г. Лепнев, 1956). Частым симптомом инородного тела гортани является кашель, носящий резко выраженный приступообразный характер и иногда не прекращающийся ни днем, ни ночью. В некоторых случаях кашель сопровождается рвотой, свистом и кровохарканьем (Ю. Ф. Исаков, С. П. Орловский, 1979; А. И. Цыганов и соавт., 1986).

    Кровохарканье наблюдается и в тех случаях, когда инородное тело имеет острые края и ранит слизистую оболочку, а также вследствие образований грануляций при длительном пребывании в дыхательных путях. В литературе встречаются описания случаев попадания в гортань пиявок. Особенностью этого живого инородного тела является способность быстро увеличиваться в объеме, вследствие чего возможна асфиксия. В то же время так как высасываемая пиявкой кровь из-за наличия гирудина не свертывается, возникшее кровотечение бывает обильным и длительным. Если же пиявку при удалении разрывают, то кровотечение в трахею и нижележащие отделы трахеобронхиального дерева может стать фатальным. П. Г. Лепнев (1956) полагал, что попадание пиявки в гортань обусловливает своеобразие клинической картины: быстро нарастающее, но обычно непостоянное затруднение дыхания и периодическое кровохарканье. Иногда пиявка, присосавшаяся у входа в гортань, двигаясь, касается голосовых складок, вызывая тем самым повторные приступы сильного кашля.

    Болевой синдром возникает при попадании инородного тела извне, например при ранениях. В этих случаях должен быть раневой канал, через который это тело проникло в полость гортани. Нами описано два таких случая. В одном из них отколовшаяся щепка от букового костыля при ударе по шее прошла через левую пластинку щитовидного хряща в области гортанного желудочка и другим концом вклинилась в правый желудочек, вследствие чего складки утратили подвижность и зафиксировались в одном положении. Попытки фонации, глотания вызывали резкую болезненную реакцию. В другом случае осколок от металлического пресса проник через передний отдел правой пластинки щитовидного хряща и оказался в толще желудочковой складки с небольшим выходом из нее в полость гортаноглотки, где при глотательных движениях царапал заднюю стенку глотки и даже тело 5-го шейного позвонка, куда попала отломанная его часть (до 3 мм длиной). Лишь спустя три с половиной месяца эти тела были удалены, и болевой синдром исчез.

    При этом появление боли во время глотания, характерное для инородных тел глотки и пищевода, может наблюдаться при фиксированных в гортани или трахее угловатых и остроконечных предметов. Локализованная болезненность за грудиной в глубине, особенно проявляющаяся во время кашля или резких движений, характерна для инородных тел нижнего отрезка трахеи и бронхов (П. Г. Лепнев, 1956), колющие боли в горле с иррадиацией в ухо — для инородных тел в области гортани (Б. М. Млечин, 1956).

    Анамнестические указания на аспирацию инородного тела совсем не обязательно служат свидетельством того, что оно находится в дыхательных путях.

    У детей с острым респираторным заболеванием начало его может сопровождаться громким лающим кашлем, при котором на высоте приступа наблюдаются цианоз лица и дыхательная недостаточность. У детей младшего возраста момент аспирации в большинстве случаев проходит незамеченным. Ю. Ф. Исаков и С. П. Орловский (1979) считают, что это обстоятельство «и составляет особенность инородных тел дыхательных путей у маленьких детей и затрудняет не только диагностику, но и лечение», и поэтому «при затяжном атипичном течении пневмонии всегда следует иметь в виду вероятность незамеченной аспирации».

    При первичном осмотре ребенка особое внимание следует обращать на его дыхание и окраску кожных покровов. Раздетого до пояса ребенка осматривают при рассеянном ярком освещении. Учитываются число дыханий, их глубина, продолжительность вдоха, выдоха и дыхательных пауз, равномерность экскурсий правой и левой половин грудной клетки, а также участие в дыхании вспомогательных мышц, крыльев носа, инспираторное опускание гортани, западение или вздутие яремной и надключичной ямок, межреберных промежутков и надчревной области. Обращают внимание на звучность дыхания, которое может быть бесшумным, шумным, астматическим, стридорозным, свистящим. Вынужденное положение, позволяющее избежать приступов кашля и болевых ощущений при соответствующем анамнезе, следует трактовать в пользу косвенного признака инородного тела (П. Г. Лепнев, 1956). М. Ф. Исаков и С. П. Орловский (1976) отмечали, что у детей «с инородными телами гортани — при перкуссии легких звук коробочный, а при аускультации выслушивается ослабленное дыхание. Данные рентгеноскопии указывают на равномерную повышенную прозрачность легочных полей».

    По мнению Е. М. Александровской (1927), характерными признаками инородных тел гортани считаются стенотическое дыхание с затрудненным вдохом, ослабленный fremitus pectoralis в верхушках до ключицы и грубые сухие хрипы в обоих легких, сильнее выраженные в верхних долях. При этом нередко можно наблюдать внезапно возникающее, особенно у маленьких детей, втягивание над- и подключичных впадин и яремной ямки вследствие усиленной компенсаторной работы грудино-ключично-сосковых и лестничных мышц (Б. М. Млечин, 1954). Млечин утверждал, что «при отсутствии достоверных анамнестических данных и клинических показаний к прямой ларингоскопии больного нужно госпитализировать, в особенности это касается детей». Это положение остается актуальным и в настоящее время. В тех случаях, когда для окружающих и родителей момент аспирации инородного тела с его характерными признаками остается незамеченным, ребенка доставляют уже с явлениями асфиксии в результате развившегося отека, и у врача не остается времени для постановки точного диагноза, так как его первоочередная задача — восстановить дыхание и ликвидировать непосредственную опасность удушья.

    При инородных телах, длительно находящихся в гортани, велика опасность принять образовавшиеся грануляции за проявление респираторного папилломатоза, что может привести к врачебной ошибке.

    Так, у одного из пациентов в правой половине гортани длительно находилась пластинка зубного протеза, которую из-за наложений белесоватого цвета приняли за грибковое поражение гортани.

    Диагноз инородного тела гортани ставится на основании анамнеза, клинических симптомов и дополнительных методов исследования. В настоящее время главным вспомогательным методом диагностики аспирированных инородных тел является рентгенологическое исследование (рентгеноаппараты: ОКО КРТ, pr oline, OPERA, Медикс-Р, Арком-2, Multix). Рентгенограмма в боковой проекции по методу Г. М. Земцова и прямые томограммы, особенно у детей старшей возрастной группы, при рентгенконтрастных инородных телах помогают точно локализовать их. Реактивные и воспалительные проявления, даже при наличии неконтрастных инородных тел, могут указывать на сторону поражения.

    Согласно данным Б. В. Шеврыгина (1989), «тактика диктуется состоянием ребенка». Ларингоскопия имеет важное дифференциально-диагностическое значение, так как обнаружение других заболеваний во многих случаях позволяет исключить наличие в гортани инородного тела. Поэтому непрямая ларингоскопия (ларингоскопы: ENF-T3, Reda, Karl STORZ, Miller, Optima, ЛРВС-3) должна производиться при подозрении на инородное тело у всех больных, у которых она технически выполнима. Если зеркальный осмотр гортани провести не удается, то при подозрении на инородное тело гортани необходимо осуществлять прямую ларингоскопию (М. Ф. Цытович, 1922; Б. М. Млечин, 1954; П. Г. Лепнев, 1956; А. Г. Лихачев, 1971; и мн. др.).

    М. Ф. Цытович отмечал: «Прямая ларингоскопия не может быть выделена от бронхоскопии потому, что она является лишь неизбежной частью последней. Преимущество ее перед непрямой особенно важно при исследовании маленьких и грудных детей. Непрямая ларингоскопия у детей, конечно, возможна, но прямая легче для детей, так как скорее производится, она у детей возможна даже без местного анестезирующего средства».

    В современных условиях оказание неотложной помощи детям с инородными телами в дыхательных путях требует высокой квалификации от врачей-оториноларингологов и анестезиологов, а также достаточного оснащения инструментарием и аппаратурой. Инородные тела должны удаляться в тех лечебных учреждениях, где имеются условия для проведения эндоскопических манипуляций под наркозом. В настоящее время такими возможностями располагают практически все городские и областные оториноларингологические отделения. Если нет условий для оказания квалифицированной специализированной помощи, детям с инородными телами гортани и трахеи до транспортировки в специализированное учреждение необходимо произвести трахеотомию (В. К. Трутнев, 1952; Б. М. Млечин, 1954; П. Г. Лепнев, 1956; И. М. Розенфельд, 1958; А. Г. Лихачев, 1971; и др.).

    Иногда после операции баллотирующее инородное тело выскакивает при кашле через трахеостому. М. А. Шустер и соавт. (1987) считают, что транспортировка ребенка с инородным телом может представлять опасность для его жизни. Поэтому детей с инородными телами гортани и баллотирующими телами в трахее следует считать нетранспортабельными. А. Г. Лихачев (1971) указывает, что «транспортировку детей с баллотирующими инородными телами лучше осуществлять в положении сидя, чтобы не вызвать смещения инородного тела и возможного при этом удушья».

    Б. В. Шеврыгин (1989) считает, что ребенка с инородным телом трахеи следует доставлять в стационар в сидячем положении на машине «скорой помощи», где ему при необходимости проводят аппаратное искусственное дыхание, дают дышать кислородом и вводят сердечно-сосудистые средства.

    Подавляющее число инородных тел любой локализации, попавших ребенку в дыхательные пути, должно удаляться под наркозом через естественные пути с помощью прямой ларингоскопии. Адекватное обезболивание достигается внутривенным или ингаляционным наркозом типа назофарингеального. Распространенный в настоящее время внутривенный наркоз с инжекционной вентиляцией легких применять для удаления инородных тел гортани нельзя, так как мощный воздушный поток, поступающий из инжектора, может сместить инородное тело в нижележащие отделы дыхательного тракта (М. А. Шустер и соавт., 1987).

    При локализации аспирированного предмета в гортани и верхних отделах трахеи методом выбора эндоскопии является прямая ларингоскопия. Манипуляция производится быстро во время апное после масочной гипервентиляции в течение 3–5 мин в условиях внутривенной тотальной анестезии с миоплегией. При необходимости продолжения вмешательства у пациента вновь проводят гипервентиляцию и повторно быстро производят ларингоскопию. Недостатки предлагаемой методики очевидны. Из-за затруднений, которые могут возникать при масочной искусственной вентиляции легких или возможности открытия кровотечения при манипуляции, применять этот метод опасно. Кроме того, времени, которое отводится хирургу для манипуляций (1–1,5 мин) явно недостаточно для успешного и атравматичного удаления инородного тела даже при многократном повторении попыток.

    Ларингоскопию можно проводить в условиях так называемой назофарингеальной анестезии. В этом случае обычно делается масочная фторотан-кислородная вводная анестезия, после достижения хирургической стадии наркоза один или два катетера соответственно через один или оба носовых хода подводят ко входу в гортань. Поддержание анестезии производится подачей газонаркотической смеси через эти катетеры. В связи с тем что поддержание анестезии происходит фактически по открытому контуру, управление глубинной анестезии чрезвычайно затруднительно. Нельзя забывать также, что хирургу приходится работать в атмосфере с высоким содержанием наркотических веществ.

    Необходимо отметить, что использование фторотана, способствующего сенсибилизации миокарда к симпатомиметикам и приводящего вследствие этого к аритмиям, ограничивает возможность применения препаратов для анемизации слизистой бронха и грануляций на месте фиксации инородного тела, что ухудшает условия манипулирования.

    При невозможности удаления инородного тела через естественные пути показана его экстракция ретроградным путем через трахеостому.

    Таким образом, описанные методы общей анестезии при удалении инородных тел гортани и верхних отделов трахеи обладают рядом весьма существенных недостатков, ограничивающих их применение, и не позволяют быть уверенным в возможности успешного осуществления ларинготрахеоскопии.

    Однако и ранее предлагавшиеся методы пальцевого удаления инородных тел из гортани вслепую, равно как и использование ларингоскопа, который вводился детям безо всякой анестезии, в настоящее время сторонников не имеют.

    А медикаментозные средства (отхаркивающие препараты) еще менее надежны, когда речь идет о том, чтобы добиться удаления инородного тела кашлевыми толчками, поэтому о них в данном случае следует забыть. Последний метод, помимо своей малой эффективности, чреват еще и потерей драгоценного времени (И. М. Розенфельд, 1958). Поэтому, если соответствующие условия нельзя создать на месте, необходимо немедленно направить больного в такое лечебное учреждение, где ему может быть оказана специальная помощь.

    Инородные тела трахеи

    Клиническая картина при этом весьма своеобразна. Симптомы нарушения дыхания имеются во всех случаях, но оно выражено не столь резко, как при локализации инородного тела гортани. Наблюдается приступообразный коклюшеобразный кашель, который особенно усиливается по ночам, когда ребенок беспокоится. Приступы кашля бывают длительными, мучительными, иногда с рвотой, могут сопровождаться цианозом лица, а в случае ущемления инородного тела при его смещении в гортань вызывать асфиксию. При попадании инородного тела в трахею возникает «эффект копилки». Раздражение рефлексогенных зон гортани препятствует выкашливанию инородного тела за счет быстрого смыкания голосовых складок, что и способствует баллотированию его в трахее. Именно характерным признаком нефиксированных инородных тел трахеи является симптом баллотирования, имеющий большое диагностическое значение. При беспокойстве, плаче, смехе и кашле отчетливо выслушивается флотация («хлопанье»), возникающая вследствие баллотирования инородного тела и ударов его о стенки трахеи и голосовые складки во время вдоха и выдоха. В этот момент слышен хлопающий звук, похожий на тот, который возникает при откупоривании бутылки с газированной водой. Баллотирование инородного тела нередко слышно на расстоянии, а еще лучше определяется при выслушивании фонендоскопом или путем прикладывания ладони к передней поверхности шеи. Также можно услышать свистящий звук, возникающий в результате сужения воздушной струи между стенками трахеи и самим инородным телом.

    Баллотирование инородного тела в трахее может продолжаться длительное время. В то же время, по мнению П. Г. Лепнева (1956), «в трахее инородное тело может задерживаться лишь в редких случаях. Для этого оно должно иметь либо размер, допускающий прохождение его через голосовую щель и делающий невозможным проникновение его в бронх, либо особую форму, позволяющую ему цепляться за стенки трахеи или заклиниваться между ними». Попадая в момент вдоха в правый или левый главный бронх, баллотирующие инородные тела могут вызвать бронхоспазм с сокращением также и бронхиол, что сразу резко ухудшает состояние больного (Ю. Ф. Исаков, С. П. Орловский, 1979).

    Состояние больных при наличии инородных тел, фиксированных в трахее, бывает очень тяжелым. Дыхание учащено и затруднено, наблюдается втяжение уступчивых мест грудной клетки, выражен акроцианоз. Пациент старается занять положение, в котором ему легче дышать. Голос обычно чистый. При перкусии отмечается коробочный звук над всей поверхностью легких, а при аускультации дыхание ослаблено с обеих сторон.

    Особое внимание следует обратить на инородные тела, располагающиеся на бифуркации трахеи. Эта локализация представляет большую опасность из-за угрозы смещения инородного тела в ту или иную сторону и закрытия входа в главный бронх, что вызывает его полную обтурацию с развитием ателектаза всего легкого. Такая локализация инородных тел представляет определенные трудности для диагностики и, главное, грозит тяжелыми расстройствами дыхания. В трахее из-за слабой выраженности рыхлой соединительно-тканной клетчатки не возникает гиперергической реакции на внедрение инородного тела, поэтому при данной его локализации расстройства дыхания чаще являются следствием ущемления предмета в просвете голосовой щели или попеременного закрытия просветов главных бронхов при баллотировании. Наличие перепончатой части, довольно легко растяжимой, делает невозможным полное закрытие просвета трахеи даже разбухшими аспирированными инородными телами. В худшем случае могут наблюдаться лишь значительное затруднение дыхания и расстройства дренажной функции.

    Находящийся в трахее предмет редко остается в одном положении длительное время. Иногда он баллотирует, иногда закрывает сильнее то правый, то левый бронх. Дети, у которых инородные тела фиксируются на бифуркации трахеи, как правило, поступают в стационар с выраженными нарушениями дыхания: инспираторная, реже экспираторная одышка, бледность кожных покровов, беспокойство и т. д. Синдром баллотирования инородного тела чаще всего отсутствует.

    При первом осмотре ребенка может создаться впечатление о наличии астматического бронхита или тяжелой пневмонии (М. А. Шустер и соавт., 1987).

    В этих случаях решающее значение приобретает рентгенологическое обследование, которое может подтвердить или исключить пневмонию, хотя, по мнению А. И. Фельдмана, С. И. Вульфсона (1957), у маленьких детей уже в первые часы после попадания инородного тела в трахею поднимается температура. В то же время подъем температуры у двухлетнего ребенка спустя сутки после факта аспирации семечка, отмеченной родителями, и выполненной в дальнейшем трахеобронхоскопии, при которой были найдены сероватые пленки, содержащие бациллы Леффлера, дали основание В. К. Трутневу (1952) оспорить выводы, сделанные проводившим обследование врачом, поскольку тот не обратил внимание на повышение температуры. Значит, повышение температуры не может служить прямым признаком наличия инородного тела в верхних дыхательных путях. К такому выводу склоняются и М. Ф. Исаков, и С. П. Орловский (1979): «Особенно легко принять за респираторную инфекцию инородное тело, мигрирующее в трахее. Эти заболевания можно дифференцировать по высокой температуре тела и катаральным явлениям, характерным для инфекции».

    Обтурационная эмфизема наступает вследствие клапанной закупорки трахеи или бронха и обусловлена не только присутствием инородного тела, но и отеком слизистой оболочки бронха, скоплением слизи, отложением фибрина. Клапанный стеноз трахеи ведет к вздутию обоих легких и определяется как равномерное вздутие с повышением прозрачности обоих легких, не изменяющееся при дыхании. Отмечаются также низкое стояние диафрагмы и расширение межреберных промежутков.

    Согласно мнению Е. М. Александровской (1927), если инородное тело трахеи лежит ближе к одной какой-нибудь ее стенке, то ослабление голосового дрожания отмечается на соответствующей верхушке легкого. Если инородное тело находится у бифуркации трахеи, ближе к одному из главных бронхов, то в соответствующем легком фиксируется небольшое приглушение звука. Эти симптомы неспецифические, так как встречаются и при других заболеваниях легких и плевры, поэтому некоторые авторы отрицают значение перкусии и аускультации для распознавания инородных тел (Б. М. Млечин, 1954).

    При перфорации стенки трахеи возможны образования подкожной эмфиземы и проникновение воздуха в средостение, плевральную полость и шею.

    В то же время мелкие металлические предметы, внедрившиеся в стенку трахеи и вызвавшие приступы кашля, удушья и другие характерные симптомы, могут в дальнейшем длительно оставаться на месте и не доставлять пациенту особых неудобств (А. И. Фельдман, С. И. Вульфсон, 1957; и др.).

    При внедрении в трахею острые режущие предметы наносят слизистой оболочке поверхностные или более глубокие ранения. В случае последующего инфицирования раны возможно развитие язвы. Длительное пребывание этих тел вызывает организацию грануляций, а когда последние заменяются рубцовой тканью, может возникнуть стойкий стеноз. Поэтому, когда инородное тело остается фиксированным в стенке в течение длительного срока, воспалительные изменения могут существенно преобразить анатомические соотношения и исказить картину, получаемую при трахеобронхоскопии, затрудняя диагностирование даже для опытного специалиста (В. К. Трутнев, 1952).

    Рентгенография и рентгеноскопия (ОКО КРТ, Медикс-р, OPERA, Арком-2, Multix) играют определенную роль в диагностике инородных тел трахеи, особенно металлических. Во многих случаях это исследование помогает установить характер и местоположение аспирированного предмета, его форму и определить, какой частью он вклинился в слизистую оболочку. У ряда больных удается установить изменение и положение инородного тела или его перемещение, особенно при полипозиционном исследовании. Дополнительное контрастирование с использованием различных контрастных средств, о котором напоминал Б. М. Млечин (1954), вызывает весьма настороженное отношение со стороны других ученых (М. И. Перельман, 1972) из-за возможных осложнений. Следует напомнить, что у детей большие инородные тела, фиксированные в пределах шейной части пищевода или в глубине гортаноглотки, могут сдавливать гортань или трахею, что сопровождается резким нарушением дыхания. Б. М. Млечин (1954) при дифференциальной диагностике обращает внимание на возможность сдавления дыхательных путей перибронхиальными железами, увеличенной вилочковой железой и натечным абсцессом туберкулезного происхождения. Распад туберкулезных перибронхиальных желез вследствие прорыва их в дыхательные пути может привести к немедленному удушью. Об этом осложнении писал В. К. Трутнев (1952). Клиническую картину наличия инородного тела в трахее может дать полип или другая опухоль как трахеи, так и главного бронха (М. И. Перельман, 1972), а также зоб, аномалии аорты (двойная дуга и проч.).

    В большинстве случаев на аспирацию инородного тела указывает анамнез, который бывает весьма часто недостоверным, а иногда и обманчивым. Сведения об аспирации могут отсутствовать у психически больных, маленьких детей, а также при эндогенных инородных телах (конгломераты и пробки из густой слизи и гноя, свернувшейся крови, фибринозные пленки и «слепки», куски казеозных или кальцинированных масс из пораженных туберкулезом перибронхиальных лимфатических узлов). Неясность анамнеза или полное отсутствие анамнестических данных при отрицательных результатах рентгенологического обследования служит обоснованием для проведения диагностической ларинготрахеобронхоскопии. Она одновременно является и необходимым лечебным мероприятием. При этом обязательным условием ее проведения многие авторы считают возможность выполнения и других вмешательств, главным из которых считается трахеотомия (В. К. Трутнев, 1952; Б. М. Млечин, 1954; М. И. Перельман, 1972; и др.).

    Основным лечебным мероприятием является срочное извлечение инородного тела. Это относится и к так называемым «хроническим инородным телам», вследствие возможности их внезапного смещения и попадания в область голосовой щели с последующей асфиксией.

    При выборе способа удаления инородного тела из трахеи надо иметь в виду его местоположение, степень подвижности, форму, величину, консистенцию, возраст и индивидуальные особенности пациента. В. К. Трутнев (1952), Б. М. Млечин (1954) в свое время отмечали, что для удаления инородных тел трахеи могут применяться следующие способы: 1) прямая ларингоскопия; 2) верхняя трахеобронхоскопия; 3) трахеотомия; 4) нижняя бронхоскопия. Но уже в 1987 г. М. А. Шустер и соавт. утверждали, что инородные тела трахеи и бронхов, при наличии современных бронхоскопов типа Фриделя, должны удаляться только с помощью поднаркозной трахеобронхоскопии, независимо от возраста больного. В то же время не устарело и замечание В. К. Трутнева (1952): «Нельзя предложить какое-нибудь единое правило, применение которого обязательно обеспечит удачное извлечение инородного тела».

    В. Г. Зенгер, доктор медицинских наук, профессор
    МОНИКИ, Москва

    опубликовано 26/11/2009 12:56
    обновлено 31/05/2013
    — Неотложная помощь

    источник