Операция по удалению горла и корня языка
В некоторых случаях удается выполнить декортикацию и хордэктомию с помощью эндоскопической лазерной хирургии с хорошим онкологическим и функциональным (сохранение голоса) результатом. Ниже приводим классификацию эндоскопических хордэктомий, разработанную Европейским обществом ларингологов:
I тип. Субэпителиальная хордэктомия: показана при тяжелой дисплазии и в некоторых случаях рака in situ.
II тип. Подсвязочная хордэктомия: показана при раке голосовой складки, когда подвижность голосовых складок не нарушена (T1N0). III тип. Чрезмышечная хордэктомия: показана в случаях небольшой поверхностной раковой опухоли голосовой складки, когда подвижность голосовых складок сохранена или когда опухоль достигает голосовой мышцы, не прорастая в нее глубоко (T2N0).
IV тип. Тотальная или полная хордэктомия: показана при раке, соответствующем стадии Т1, когда он инфильтрирует голосовую складку и диагностирован до хирургического вмешательства.
V тип а-г. Расширенная хордэктомия: иссекаемые ткани включают контралатеральную голосовую складку, черпаловидные хрящи (еще не утратившие подвижности) или ткани подскладочного пространства на протяжении 1 см ниже голосовой щели. Операция может быть оправданной при опухоли, соответствующей стадии Т2.
VI тип. Хордэктомия с передней комиссурэктомией: операция включает иссечение обеих голосовых складок вместе с передней спайкой.
Локализация опухолей гортани и стадии их развития по системе TNM. 
Классификация хордэктомий:
а Субэпителиальная хордэктомия (I тип): резекция эпителия голосовой складки с захватом поверхностного слоя собственной пластинки слизистой оболочки.
б Подсвязочная хордэктомия (II тип): резекция эпителия, пространства Райнке и голосовой связки.
в Чрезмышечная хордэктомия (III тип): с захватом голосовой мышцы, г Тотальная хордэктомия (IV тип): включает голосовую складку от голосового отростка до передней спайки.
Глубина резекции достигает надхрящницы внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и иногда включает надхрящницу.
д Расширенная хордэктомия (Va тип): резекция включает контралатеральную голосовую складку и переднюю спайку;
при Vб типе хордэктомии резекция включает черпаловидные хрящи, при Vв типе — подскладочное пространство, а при Vг типе резецируется желудочек гортани.
е Передняя комиссурэктомия (VI тип): двусторонняя передняя хордэктомия по поводу рака гортани,
исходящего из передней спайки (но не инфильтрирующего щитовидный хрящ), который может переходить на одну или обе голосовые складки.
Вертикальную или горизонтальную резекцию гортани выполняют при раке, когда одной лишь хордэктомии бывает недостаточно из-за распространенности опухоли или особенностей ее локализации, а полная ларингэктомия является неоправданной. Резекция гортани позволяет сохранить голосовую функцию и нормальный путь для воздушного потока.
Предпосылкой для успешных результатов этой операции является тщательная оценка распространенности опухолевого процесса и скрупулезная хирургическая техника, гарантирующая полноту иссечения опухоли.
• Вертикальная резекция гортани: принципы операции. Разработано несколько способов резекции гортани, но все они основаны на принципе иссечения широкого вертикального сегмента, включающего, помимо опухоли, щитовидный и иногда перстневидный хрящ вместе с мягкими тканями. При опухоли, которая не распространяется на противоположную сторону, можно выполнить гемиларингэктомию — иссечение половины гортани.
Вертикальная переднебоковая резекция.
Пунктирной линией обозначена резецируемая область.
• Горизонтальная резекция гортани: принципы операции. При этой операции полностью удаляют надскладочное пространство гортани, сохраняя голосовые складки и черпаловидные хрящи.
После резекции гортани функциональный результат (возможность говорить) бывает удовлетворительным и сохраняется нормальное прохождение воздушного потока. Однако сохранение голосовой функции зависит от типа резекции, результаты которой бывают неодинаковы. Больные могут испытывать затруднения при глотании, которые у пожилых больных имеют стойкий характер. Существует опасность рецидива опухоли на границе резекции, если дооперационная оценка степени распространения опухолевого процесса была неточной или если объем резекции был недостаточным.
Горизонтальная надскладочная резекция. Границы резекции обозначены штриховой пунктирной линией.
Точечным пунктиром очерчена область, которая подлежит удалению, но которая при ларингоскопии не видна.
Тотальную ларингэктомию иногда сочетают с иссечением гортаноглотки. Такая операция показана при опухолях, которые невозможно полностью удалить путем хордэктомии или резекции гортани, и опухолях, распространяющихся на смежные анатомические образования, в частности язык, гортаноглотку, щитовидную железу и трахею. Тотальная ларингэктомия показана также при рецидивной опухоли после лучевой терапии или после резекции гортани.
Техника операции. Гортань в полном объеме удаляют от корня языка до трахеи, иссекая при необходимости часть языка, глотки, трахеи и щитовидной железы. Если резецируют часть языка или глотки, образующийся дефект замещают с помощью составных лоскутов, выкроенных, например, из подкожной или грудных мышц вместе к кожей, или лоскута предплечья на лучевой артерии. После этой операции больной дышит через трахеостому.
После заживления раны глотание обычно не нарушено, а звуки воспроизводят либо на уровне глоточно-пищеводного сегмента, заставляя вибрировать слизистую оболочку пищевода с помощью голосового протеза при отрыжке (пищеводная речь; см. статью о реабилитации далее) или используя наружную электронную гортань.
Границы иссечения тканей при ларингэктомии.
Границы резекции можно расширить, включая в нее язык, гортаноглотку, верхний отдел трахеи и щитовидную железу
(границы расширенной ларингэктомии обозначены пунктирной линией).
К осложнениям после ларингэктомии относятся образование наружного глоточного свища или рецидивирующий трахеобронхит.
P.S. Удаление опухоли гортани путем резекции гортани или ларингэктомии необходимо сочетать с иссечением пораженных метастазами лимфатических узлов шеи. Если имеется высокий риск метастазов в лимфатические узлы при данной локализации опухоли, многие хирурги выполняют селективную лимфодиссекцию, даже если регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Результаты лечения обобщены в таблице ниже.
а — Ларингэктомия. Выполняют подковообразный разрез и выкроенный кожно-мышечный лоскут на основе подкожной мышцы шеи (m. platysma) отворачивают вверх на подбородок.
Гортань вместе с подъязычной костью (пунктирная линия вверху) мобилизуют, отсекая от окружающих мягких тканей, а также от трахеи и пищевода (внизу) и от гортано-глотки.
Иссечение осуществляют сверху вниз. Вместо зондового кормления переходят к кормлению через гастростому, наложенную чрескожно с помощью эндоскопической операции.
В нижней части рисунка видна щитовидная железа, которую рассекают и подшивают к тканям латеральнее.
б — Вид операционного поля после удаления гортани и послойного ушивания стенки глотки вместе со слизистой оболочкой.
в — Шея пациента после завершения ларингэктомии. Подковообразным кожно-мышечным лоскутом, уложенным на место, укрыта вновь сформированная глотка.
На вставке внизу слева пунктирной линией показано направление Т-образного разреза:
1 — восстановлен пассаж пищи; после заживления операционной раны восстанавливается глотание;
2 — сформирован новый путь для дыхания — через трахеостому;
3 -закрывая трахеостому с помощью пальца или клапана, пациент имеет возможность говорить через голосовой протез, который устанавливают путем трахеопищеводной пункции. 
Ларингэктомия и радикальная лимфодиссекция шеи. Область, подлежащая иссечению, обозначена пунктирной линией.
1 — гортань, пораженная опухолью; 2 — поверхностная фасция шеи, которая совпадает с границами радикального иссечения тканей;
3 — лимфатические сосуды шеи; 4 — внутренняя яремная вена; 5 — сонная артерия;
6 — блуждающий нерв; 7 — глубокая фасция шеи; 8 — подкожная мышца шеи. 
* Выживаемость существенно снижается, если регионарные лимфатические узлы поражены метастазами;
если пораженные лимфатические узлы неподвижны, то снижение выживаемости еще более значительное.
** Первое значение указывает на безрецидивную выживаемость, второе значение — на общую выживаемость.
Верхняя расширенная ларингэктомия при раке гортани
Показанием к такому виду операции является распространение опухоли гортани на корень языка, язычные валлекулы, преднадгортанниковое пространство (IIIа-IVa стадии).
Прорастание опухоли в корень языка происходит, главным образом, в случаях поражения вестибулярного отдела гортани.
Тактика проведения операции
Верхняя расширенная ларингэктомия была выполнена нами у 109 больных, что составляет по отношению к общему числу больных, оперированных на гортани, 42,2%.
Первичная опухоль локализовалась преимущественно в области вестибулярного отдела гортани (на гортанной поверхности надгортанника). Метастазы в регионарных лимфатических узлах при наличии рака в гортани отмечены у 26 (23,8%) больных.
Лучевая терапия в плане комбинированного метода была применена у 51 больного, из них у 24 — в полной лечебной дозе. Резекции гортани осуществлены у 6 больных, 11 больным до расширенной операции была произведена трахеостомия в связи с нарастанием явлений стеноза гортани. У 43 пациентов имели место выраженные явления перихондрита, у 39 отмечались различные сопутствующие заболевания: эмфизема легких (5), пневмосклероз (4), туберкулез легких (6), язвенная болезнь желудка (9).
Все это требовало тщательной подготовки больных к расширенным операциям. Тотальное удаление гортани с резекцией корня языка осуществлено 78 больным. В 26 случаях одновременно с ларингэктомией произведено радикальное иссечение клетчатки шеи (операция Крайла — 9, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи — 17). Профилактическое иссечение клетчатки шеи было выполнено у 17 больных.
Поскольку основные этапы операции такие же, как и при типичном ларингэктомий, которая описана нами в ранее опубликованных работах (Цыбырнэ Г. А., 1972, 1976), мы остановимся только на тех особенностях, которые были выявлены при изучении расширенных и комбинированных вмешательств.
Опыт показывает, что наиболее удобным кожным разрезом является также Т-образным с иссечением в области яремной вырезки кожного участка в виде «ракетки». После отсепаровки кожных лоскутов необходимо тщательно осмотреть мягкие ткани в области тела подъязычной кости, поскольку при распространении рака надскладочного отдела гортани возможно прорастание опухоли в мышцы дна полости рта и преднадгортанниковое пространство.
В связи с этим мы никогда не скелетировали гортань, а выделение и рассечение челюстно-подъязычной, подбородочно-подъязычной и шило-подъязычной мышц производили не по верхнему краю тела подъязычной кости, а выше него на 2,5-3 см и более.
После отсепаровки от мягких тканей подъязычной кости, боковых отделов гортани и верхней трети трахеи, пересечения и перевязки гортанных сосудисто-нервных пучков вскрывали глотку в области одного из грушевидных синусов и под контролем зрения удаляли гортань. При удалении гортани в области корня языка с отступлением от края опухоли на 3 см электроножом осуществляли широкую резекцию корня языка. Таким образом, в блок удаляемых тканей включались часть корня языка, подъязычная кость и мышцы дна полости рта (рис. 28).
Рис. 28. Объем удаляемых тканей при верхней расширенной ларингэктомии
По завершении верхней расширенной ларингэктомии и тщательного гемостаза, для убеждения в радикальности операции, из края разреза в области корня языка брали кусочки тканей для срочного морфологического исследования. В зависимости от объема резекции языка дефект глотки ушивали наглухо ручным методом либо формировали плановую фарингостому.
При ушивании дефекта глотки ручным методом непрерывным кетгутовым швом и орсилоновой нитью часто наблюдается расхождение раны с образованием глоточных свищей и фарингостом, что требует в последующем неоднократных пластических операций для восстановления непрерывности пищеварительного тракта.
В большинстве случаев, при значительном объеме резекции корня языка после ранее проведенной лучевой терапии в объеме полной лечебной дозы, а также при выраженных сопутствующих воспалительных явлениях в гортани, мы формируем плановую фарингостому.
Это позволяет значительно снизить число местных послеоперационных осложнений. Примером может служить следующее клиническое наблюдение.
Клинический пример
Больной Ш., 57 лет, находился в отделении опухолей головы к шеи НИИ онкологии с 10.06 по 11.09.1976 г. по поводу рецидива рака гортани. Заболел в мае 1975 г., когда появились боли при глотании, чувство инородного тела в горле, охриплость. В МНИМО в августе установлен рак вестибулярного отдела гортани III стадии, T3N0M0.
Гистологическое исследование № 152353 выявило плоскоклеточным ороговевающий рак. В плане комбинированного лечения проведена дистанционная гамма-терапия с 23.08 по 14.10.1975 г. в дозе 37 Гр. Размеры опухоли гортани остались без изменении От второго этапа (хирургическое лечение) больной категорически отказался.
На консилиуме было решено продолжить лучевое лечение. Суммарная очаговая доза была доведена до 61 Гр. При выписке отмечены выраженная лучевая реакция в виде очагового эпителиита и остаточная опухоль на гортанной поверхности надгортанника. В дальнейшем находился под наблюдением врачей по месту жительства.
В начале мая 1976 г. состояние больного ухудшилось. Появились резкие боли при глотании, нарастающая дисфагия и приступы удушья, в связи с чем 10.06.1976 г. был доставлен в НИИО. При поступлении: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, губы цианотичны, дыхание резко затруднено, особенно при вдохе.
Ларингоскопически: огромная бугристая опухоль занимает весь вестибулярный отдел гортани, корень языка. Голосовая щель не просматривается. Увеличенных лимфатических узлов не обнаружено.
По жизненным показаниям больному произведена верхняя расширенная ларингэктомия с резекцией корня языка на 3 см (рис. 29). Послеоперационный период проходил гладко. Заживление раны первичным натяжением. Плановая фарпнгостома пластически закрыта дельто-пекторальным лоскутом.
Рис. 29. Больной Ш. с рецидивом рака гортани. Макропрепарат гортани. Опухоль охватывает весь вестибулярный отдел гортани с полным разрушением надгортанника и прорастанием в корень языка
В результате можно отметить, что создание плановой фарингостомы позволяет после расширенной операции и курса лучевой терапии в объеме полной лечебной дозы (61 Гр) получить заживление раны первичным натяжением. Подробнее на значении плановой фарингостомы мы остановимся в главе о послеоперационных осложнениях.
Из 109 больных после расширенных хирургических вмешательств 100 выписаны из клиники без признаков опухоли. В стационаре умерли 9 больных, т. е. послеоперационная летальность после верхней расширенной ларингэктомии составила 8,2%.
Причиной смерти 4 больных было аррозивное кровотечение из магистральных сосудов шеи в результате некроза тканей шеи. Необходимо отметить, что вся эта группа больных до операции получила лучевую терапию в полной лечебной дозе (от 65 до 70 Гр).
Трое умерли в сроки от 1 до 3 мес от сердечно-легочной недостаточности, двое — от абсцедирующей пневмонии. Двое из этих больных страдали коронарокардиосклерозом, один — гипертонической болезнью II степени и двое — эмфиземой легких.
Результаты лечения
Изучение результатов лечения показывает, что больные умирают в основном в первые три года после операции. В разные сроки после операции умерли 38 больных, из них 30 — от прогрессирования основного заболевания, 8 — от других причин, 2 — от цирроза печени, 1 — от инфаркта миокарда и 1 — спустя 7 лет после операции в автомобильной катастрофе.
Необходимо отметить, что из 30 больных 23 скончались в первые два года после операции, в основном от рецидива рака в области первичного очага (корень языка — 11 больных). Эти данные говорят о необходимости тщательного определения границ опухоли и правильного выбора объема хирургического вмешательства.
Так, при распространении опухоли гортани на корень языка необходимо его широкое иссечение, а оставшуюся часть корня языка следует подвергнуть обязательному срочному гистологическому исследованию, чтобы убедиться в радикальности операции.
Анализ причин возникновения рецидивов показал, что прорастание опухоли гортани в мягкие ткани дна полости рта и распространение ее за пределы корня языка — на его среднюю треть — должны явлиться противопоказанием к осуществлению верхней расширенной ларингэктомии.
В процессе исследования нами проводилось также изучение частоты возникновения регионарных метастазов после верхней расширенной ларингэктомии. Из 100 больных, выписанных из стационара, регионарные метастазы возникали в первый год у 4 больных, на второй год — у 3, на третий — у 1 больного.
Эти данные дают основание говорить о необходимости превентивного иссечения клетчатки шеи при вестибулярной локализации рака гортани с распространением на корень языка, тем более что в 9 случаях из 17, когда больным осуществлено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с профилактической целью, гистологически найдены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Примером может служить следующее клиническое наблюдение.
Клинический пример
Больной С., 59 лет, находился в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии с 7.09 по 30.10.1979 г. по поводу рака вестибулярного отдела гортани с переходом на левую половину, IIIа стадии, T4N0M0. Гистология № 122031 — плоскоклеточный неороговевающий рак. В плане комбинированного метода лечения с 14.02.1979 г. начата дистанционная гамма-терапия.
После суммарной очаговой дозы 42 Гр больному стало лучше, он категорически отказался от операции и настоял на продолжении курса лучевой терапии. Последняя закончена 31.03 СОД 60 Гр. Больной выписан с остаточной опухолью для динамического наблюдения. Спустя четыре месяца у него появилось затрудненное дыхание.
При поступлении ларингоскопически: бугристая опухоль занимает вестибулярный и средний отделы гортани, инфильтрирует преднадгортаннпковое пространство, корень языка. В срочном порядке
7.09.1979 г. больному наложена нижняя трахеостома. В связи с тем, что больной, кроме основного заболевания, страдал гипертонической болезнью IIIа степени и в 1975 г. перенес инсульт, проведена соответствующая предоперационная подготовка.
25.09.1979 г. под интратрахеальным ГОМК-морфиновым наркозом осуществлена верхняя расширенная ларингэктомня с плановой фарингостомой (рис. 30, а).
Результат гистологического исследования № 234246-257 — плоскоклеточный высокодифференцированный рак, прорастающий глубоко стенки и корень языка. Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичным натяжением.
4.02.1980 г. выполнена операция — пластика фарингоэзофагостомы дельто-пекторальным лоскутом. С учетом распространения рака гортани на корень языка и гортаноглотку слева больному 21.11.1980 г. превентивно произведено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, несмотря на отсутствие клинических регионарных метастазов.
Результат гистологического исследования удаленной клетчатки шеи слева № 254120—7 — в двух лимфоузлах метастазы в виде единичных опухолевых клеток среди лимфоидных элементов и кровеносных сосудов (рис. 30, г). Заживление раны первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. В настоящее время здоров.
Рис. 30. Больной С. со злокачественной опухолью гортани: а — макропрепарат гортани. Центр опухолевой язвы вестибулярного отдела гортани. Полностью разрушен надгортанник, прорастает в корень языка и гортаноглотку слева (показано стрелками); г — микропрепарат метастазов лимфатического узла. Среди лимфоидной ткани лимфатического узла — единичные злокачественные опухолевые клетки. Окраска гематоксилин-эозимом. х 160;
При осуществлении верхней расширенной ларингэктомии мы не всегда получали желаемый результат, однако тот факт, что пятилетнее излечение получено в 67,7% случаев, дает основание говорить об оправданности использования данной операции.
Рак подвижной части и корня языка
Выполненные исследования позволили уточнить ряд особенностей клинического проявления местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта.
Так, при раке подвижной части языка (36 больных) опухоль распространялась на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти с прорастанием в кость у 20 (55,5%) больных.
Расширенная электрооперация
Это дает нам основание при данной локализации рекомендовать расширенную электрооперацию — субтотальную резекцию языка, тканей дна полости рта и резекцию горизонтальной ветви нижней челюсти с экзартикуляцией (рис. 14).
Рис. 14. Объем иссекаемых тканей при местнораспространенном раке языка с инфильтрацией дна полости рта и горизонтальной ветви нижней челюсти
В процессе исследования рассматривались различные по объему операции. У 5 больных были выполнены операции с краевой и сегментарной резекцией нижней челюсти. В 4 случаях отмечен рецидив опухоли в области прилегания оставшейся части языка к горизонтальной ветви нижней челюсти.
Поэтому, даже если опухоль не прорастает в тело нижней челюсти, а только к ней интимно прилегает, необходимо в блок удаленных тканей включать и соответствующую половину нижней челюсти с экзартикуляцией. Это значительно увеличивает радикальность операции.
Из 47 больных, оперированных нами по поводу местнораспространенного рака языка, расширенные операции выполнены у 29, комбинированные — у 17. Одновременное удаление первичного очага с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи осуществлено у 12 и операцией Крайла — у 6 больных.
Наилучшим из всех использованных нами доступов при данной локализации рака оказался наружный с рассечением щеки (Пачес А. И., 1971, 1983) (рис. 15). После иссечения кожи, подкожной клетчатки и мышцы слизистую оболочку щеки рассекаем в направлении от угла рта до альвеолярного края нижней челюсти, а затем — горизонтально, вдоль нижней челюсти по переходной складке до ретромолярной области. Рассекаем надкостницу, после чего широко обнажается нижняя челюсть.
Рис. 15. Разрез кожи, применяемый при расширенных операциях по поводу местнораспространенного рака языка
Затем осуществляем широкое электроиссечение в едином блоке тканей языка, дна полости рта и резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией, отступив от краев опухоли на 4-5 см. Экзартикуляция всегда сопровождается значительным кровотечением, которое останавливаем путем прошивания мягких тканей и тугой тампонадой области височно-челюстного сустава. Оставшуюся часть языка подшиваем ко дну полости рта и краю слизистой оболочки щеки. Этим восстанавливаем целостность полости рта.
Линию кетгутовых швов прикрываем жевательной мышцей, последнюю фиксируем к окружающим тканям узловатыми швами. Затем накладываем швы на подкожную клетчатку и кожу. Оставшийся фрагмент нижней челюсти назубными шинами не фиксируем. Это позволяет лучше санировать полость рта в ранний послеоперационный период.
Ни в одном случае не отмечено рубцовой контрактуры и значительного смещения фрагмента нижней челюсти, что создавало благоприятные условия для последующего изготовления протезов. Операционные вмешательства такого типа были осуществлены у 31 больного. Примером может служить следующее клиническое наблюдение.
Клинический пример
Больной М., 59 лет, находился в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии с 26.11-1974 ,г. по 28.01.1975 г. по поводу рака языка с распространением на альвеолярный край нижней челюсти слева и метастазами в лимфоузлы шеи слева, IIIб стадии, T4N2M0.
С 11.07.1974 г. получил курс близкофокусной рентгенотерапии в дозе 67,4 Гр. Опухоль незначительно уменьшилась в размерах. В октябре была предложена операция, от которой больной категорически отказался. В начале ноября появились сильные боли в области языка и нижней челюсти слева, отдающие в висок и левую половину головы. Боли особенно усиливались ночью. Кроме того, наблюдалось увеличение лимфатических узлов на шее справа.
При поступлении у больного открывание рта несколько ограничено, тризм I степени. В полости рта опухоль с изъязвлением и некрозом охватывает боковую поверхность языка, инфильтрирует ткани дна полости рта, альвеолярный край нижней челюсти в пределах 3-6 зубов. Отмечается также подвижность III степени 3-6 зубов вместе с мостовидным протезом.
На шее слева — увеличенные лимфатические узлы, плотные, смещаемые, но спаянные с кожей, безболезненные, размером до 2 см в диаметре. 24.12.1974 г. проведена операция — широкое электроиссечение языка, тканей дна полости рта, а также гемирезекция нижней челюсти слева с экзартикуляцией и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева. Язык и дно полости рта сформированы местными тканями (рис. 16).
Рис. 16. Макропрепарат языка больного М.: обширная опухоль языка с изъязвлением, охватывающая мягкие ткани дна полости рта и левой половины нижней челюсти. Клетчатка шеи слева с увеличенными лимфатическими узлами
В послеоперационный период — частичное расхождение швов с образованием слюнного свища, который закрылся самостоятельно к 37-му дню после операции. В настоящее время признаков рецидива и метастазов нет.
Исключительные сложности возникают при хирургическом лечении больных раком корня языка. Одной из первостепенных задач является хороший доступ к корню языка. Опыт позволяет утверждать, что существующие доступы через рот с рассечением нижней челюсти в области центральных резцов являются неудобными, травматичными и не дают достаточного обзора корня языка.
Поэтому при хирургическом лечении больных раком корня языка нами разработан и применен у 11 пациентов новый доступ через боковую фаринготомию с резекцией сегмента горизонтальной ветви нижней челюсти (Способ хирургической операции рака корня языка. Рационализаторское предложение № 106 от 28.06.1980 г.).
Методика хирургические вмешательства в области корня языка
Хирургические вмешательства в области корня языка мы всегда осуществляем под общим обезболиванием через ранее наложенную трахеостому. Затем производим кожный разрез параллельпо нижнему краю нижней челюсти с выкраиванием на боковой поверхности шеи кожного лоскута на питающей ножке (рис. 18, а).
После отсспаровкп кожных лоскутов освобождаем от мягких тканей и надкостницы горизонтальную ветвь нижней челюсти и осуществляем сквозную резекцию ее сегмента между клыком и углом нижней челюсти (рис. 18, б). Удаленный сегмент горизонтальной ветви нижней челюсти обрабатываем в течение 30 мин в 0,5% растворе новокаина с антибиотиками (пенициллин, мономицин), а затем пересаживаем в подкожную клетчатку передней поверхности средней трети бедра (рис. 18,в).
Рис. 18. Методика операции с разрабатываемым доступом к корню языка: а — предполагаемый разрез кожи с выкраиванием кожного лоскута на питающем ножке на боковом поверхности шеи; б — отсепаровка кожных лоскутов. Пунктиром показан резецируемый сегмент горизонтальной ветви нижней челюсти; в — удаленный сегмент горизонтальной ветви нижней челюсти, пересаженным в подкожную клетчатку передней поверхности средней трети правого бедра; г — подтягивание языка через боковую фаринготомию. Пунктиром показан объем удаляемых тканей корня языка и боковой стенки глотки; д — положение кожных лоскутов после окончательного ушивания дефекта тканей с формированием плановой оростомы и подчелюстной области
После этого через образовавшийся доступ (боковую фаринготомию) свободно подтягиваем язык вместе с корнем и осуществляем широкое электроиссечение тканей корня языка, боковой стенки глотки (рис. 18, г).
Образовавшийся дефект корня языка и боковой стенки глотки пластически возмещаем при помощи кожного лоскута на питающей ножке, сформированного на боковой поверхности шеи. По окончании ушивания лоскута в подчелюстной области формируем плановую оростому (рис. 18, д).
Спустя три-четыре недели после заживления раны в полости рта под местной анестезией, проведенной при помощи 40,0 мл 0,5% раствора новокаина, закрываем оростому. Через три месяца пересаженный сегмент нижней челюсти возвращаем к костному дефекту нижней челюсти и осуществляем металлический остеосинтез.
Предложенный доступ дает возможность хорошего обозрения корня языка, способствуя тем самым радикальности операции, а последующая костная пластика ускоряет реабилитацию этой тяжелой категории больных. Примером широкого удаления корня языка посредством такого доступа может служить следующее клиническое наблюдение.
Клинический пример
дистанционная гамма-терапия на установке «Рокус» в суммарной очаговой дозе 55,6 Гр и близкофокусная внутриротовая рентгенотерапия с одного поля (3150 Р). К концу лечения отмечено уменьшение опухоли на 50%.
На втором этапе лечения больному предложена операция, от которой он категорически отказался и был выписан под наблюдение врачей по месту жительства. Однако в конце июля у больного появились сильнейшие боли постоянного характера, отдающие в оба уха, височные области. Вновь обратился в НИИО.
При поступлении в отделение в области корня языка имеется инфильтрат с изъязвлением, распространяющийся на слизистую оболочку глотки слева. Движение языка резко ограничено из-за болей, прием пищи затруднен. На боковой поверхности шеи слева определяются увеличенные лимфатические узлы, плотные, смещаемые, безболезненные, размером от 1 до 2,5 см в диаметре.
5.07.1979 г. под интратрахеальным ГОМК-морфиновым наркозом произведены широкое электроиссечение опухоли кормя языка с резекцией сегмента нижней челюсти и пересадкой его под кожу верхней трети правого бедра и пластикой дефекта шейным лоскутом, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева, трахеостома.
Описание операции
На боковой поверхности шеи слева выкроен кожный лоскут на питающей ножке с основанием в области угла нижней челюсти; в лоскут для лучшего оттока включена наружная яремная вена (рис. 19, а). Далее разрез продлен с отступлением от края нижней челюсти на 1,5 см до подбородочной области. Отсепарованы в стороны кожные лоскуты.
После этого приступили к выполнению фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи слева. Отсепарована из футляра грудиноключично-сосцевидная мышца. Острым и тупым путем выделена клетчатка с увеличенными лимфатическими узлами из бокового треугольника шеи по ходу сосудисто-нервного пучка. При этом в области сонного треугольника отмечены плотные лимфатические узлы до 1,5 см в диаметре.
После резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы питательная мышца оттянута латерально и выделена клетчатка акцессорном зоны. Добавочный нерв прослежен и сохранен. Далее перевязана лицевая артерия, проток подчелюстной слюнной железы взят па зажим, пересечен, перевязан кетгутом после обработки культи йодом.
Содержимое подчелюстного и подбородочного треугольников вместе с подчелюстной слюнной железой включено в блок удаляемых тканей. Клетчатка с увеличенными лимфатическими узлами шеи слева удалена.
В надключичной области оставлен активный резиновый дренаж. Рана послойно наглухо ушита, за исключением подчелюстной области. Сегмент челюсти обработан антибиотиками и пересажен под кожу верхней трети правого бедра.
Затем вскрыта полость рта путем рассечения слизистой оболочки левой щеки по переходном складке до 10 см. Через образовавшийся дефект свободно подтянут язык и осуществлено широкое электроиссечение тканей корня языка и боковой поверхности глотки слева. С противоположной стороны сохранен подъязычный нерв.
Тщательный гемостаз. Образовавшийся дефект языка, частично слизистой дна полости рта, передней дужки глотки замещен путем перемещения выкроенного кожного лоскута на шее слева. Дистальный участок лоскута укладывается таким образом, чтобы кожная поверхность его полностью замещала образовавшийся дефект слизистой оболочки.
В области основания питающей ножки сформирована оростома, в которую введен марлевый тампон с ксероформом, на рану послойно наложены швы. В области щеки оставлены резиновые выпускники. После наложения асептической повязки больному произведена трахеостома. Дыхание свободное. Для питания введен носопищеводный зонд.
Результат гистологического исследования послеоперационного материала № 219820-825: в области корня языка — плоскоклеточный ороговевающий рак. В одном из удаленных лимфатических узлов — метастазы рака. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны как в полости рта, так и на шее — первичным натяжением. Выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией явиться через три месяца для закрытия оростомы. 29.10.1979 г. произведена операция пластики оростомы местными тканями.
Через семь месяцев после удаления первичного очага, 22.02.1980 г., больному выполнена реабилитирующая операция — вторичная костная пластика нижней челюсти слева при помощи аутотрансплантата, который был пересажен в подкожную клетчатку средней трети правого бедра.
Описание операции
После обработки операционного поля слева в подчелюстной области произведен дугообразный кожный разрез с иссечением старого послеоперационного рубца, начиная от подбородочной области до проекции височно-челюстного сустава (рис. 20, а).
После отсепаровки кожных лоскутов осторожно острым и тупым путем выделены мягкие ткани и сформировано ложе для сегмента нижней челюсти с обнажением подбородочного фрагмента и суставного отростка без вскрытия полости рта (рис. 20, б). Затем сегмент нижней челюсти, пересаженный 6 мес назад в подкожную клетчатку средней трети правого бедра (рис. 20, в), возвращен на место дефекта горизонтальной ветви нижней челюсти н восстановлена непрерывность последней.
Рис. 20. Методика хирургического вмешательства: а — линия предполагаемого кожного разреза для вторичной костной пластики нижней челюсти; б — операционная рана, после формирования ложа для пересадки сегмента челюсти. Виден выделенный от мягких тканей подбородочный и суставной фрагменты нижней челюсти; в — в мягких тканях средней трети правого бедра определяется костный сегмент (трансплантат) с четкими контурами и неизменной костной структурой; г — восстановление непрерывности нижней челюсти с использованием аутотрансплантата и его фиксация с помощью металлических проволок; е — рентгенограмма нижней челюсти. Отмечается полное приживление аутотрансплантата
После тщательной припасовки осуществлен металлический остеосинтез четырьмя проволочными швами (рис. 20, г). Пересаженный сегмент нижней челюсти тщательно укрыт мягкими тканями и передней ножкой кивательной мышцы.
На кожу наложены узловатые шелковые швы, оставлен резиновый выпускник. Рана обработана 1% раствором йода, наложена асептическая давящая повязка. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 27-е сутки после операции. В настоящее время здоров (рис. 20, е).
Разработанная нами методика расширенных хирургических вмешательств при распространенном раке корня языка, примененная у 11 больных, показывает, что предложенный доступ к корню языка способствуст радикальному выполнению операции, а первичная пластика кожным лоскутом на питающей ножке и отсроченная костная пластика обеспечивают гладкое течение послеоперационного периода и реабилитацию больных. Без рецидива и метастазов в сроки от 0,5 года до 6 лет живут 7 из 11 оперированных больных.
В ранний послеоперационный период умерли 7 больных от различных причин (острая сердечная недостаточность — 2, сепсис — 1, абсцедирующая пневмония — 2, кровотечение из сонных артерий — 1, обострение туберкулеза легких — 1, послеоперационная летальность — 14,8%.
Наши наблюдения показывают, что больные после расширенного оперативного вмешательства от прогрессирования заболевания умирали, в основном, в первые три года. Обращает на себя внимание то, что из 25 умерших в 12 случаях имели место рецидивы в области первичного очага и в 3 — рецидив регионарных метастазов.
Изучение причин возникновения рецидивов позволило выявить, что последние, как правило, развивались при распространении опухоли за среднюю линию и на гортаноглотку. Поэтому одними из местных противопоказаний к выполнению расширенных и комбинированных операций на языке являются именно эти факторы, а также тотальное поражение органа.
Наряду с изучением особенностей радикальных операций на первичном очаге, аналогичные исследования выполнялись в отношении зон регионарного метастазирования. Одновременно с широким удалением первичного очага 19 больным было произведено и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.
Из них только у 7 до операции определялись метастазы на шее. Пяти больным удаление клетчатки шеи выполнено с профилактической целью и лишь в одном случае были найдены метастазы в лимфатических узлах у больного со злокачественной опухолью корня языка.
Наибольшая частота метастазирования в верхнюю группу глубоких лимфатических узлов яремной цепи (в 9 случаях из 11) наблюдалась при раке корня языка. Полученные данные позволяют говорить о том, что при раке корня языка следует осуществлять одновременное удаление первичного очага и клетчатки с лимфатическими узлами шеи, независимо от наличия клинически определяемых метастазов, тогда как при раке подвижной части языка можно придерживаться двухэтапной тактики хирургического лечения: на первом этапе осуществлять расширенную операцию на первичном очаге, а на втором этапе, спустя 3-4 недели, — фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.
Из 47 оперированных нами больных 8 прожили пять лет и более, что по отношению к наблюдаемым больным составляет 34,8%. Эти данные совпадают с результатами других авторов (Пачес А. И., 1971; Любаев В. Л., 1977; Рудявский Б. А., Фалилеев Г. В., 1979). Результаты исследования позволяют считать расширенные и комбинированные операции по поводу местнораспространенного рака языка вполне оправданными хирургическими вмешательствами при условии соблюдения местных и общих показаний и противопоказаний.