Меню

Кашель при пневмоцистной пневмонии

Пневмоцистная пневмония: симптомы, лечение и последствия

Пневмосцитная пневмония – это болезнь, проявляющаяся у людей с проблемами с иммуннитетом. Распространяется повсеместно и способна охватить людей в любом возрасте и любого пола. Пневмония может выражаться по – разному, в зависимости от иммунного статуса инфицированного. После поражения наблюдается коклюшеобразный кашель, серая мокрота, болевые ощущения в груди, повышение температуры.

Патогенез пневмоцистоза

Пневмоцистная пневмония – это заболевание, которое проявляется спустя пару недель, в результате взаимодействия с переносчиком бактерий. У ВИЧ – инфицированных скрытый процесс намного короче.

Пневмоцисты, проникая сквозь бронхиальное дерево в альвеолы, приступают развиваться и провоцировать воспалительные процессы. В результате этого количество здоровых клеток уменьшается и возникает альвеолярно – капиллярному блоку.

Если иммунитет слабый, возбудитель быстро развивается и провоцирует легочную недостаточность. Из-за нарушения мембраны, возбудители проникают в кровь и соединяются с вторичной инфекцией.

Пневмоцистная пневмониия — осложнения и последствия

В результате запущенности пневмоцистной пневмонии возникает абсцесс легкого, эскудативный плеврит, неожиданный пневмоторакс. Пневмоцистоз имеет несколько окончательных вариантов:

  • Излечение
  • Смерть от 1 до 100% в зависимости от проявленного иммунодефицита. Смерть может наступить в случае дыхательной недостаточности, когда происходит нарушение газообмена. В случае отсутствия лечения летальный исход у детей достигает 20-60%, а у взрослых – 90-100%.

Кто в группе риска?

Главные группы риска среди малышей и взрослых:

  1. ВИЧ – инфицированные
  2. Больные с онкологическими болезнями
  3. Больные с проблемами крови и соединительной ткани
  4. При иммуносупрессивной терапии, облучении
  5. Пациенты с трансплантированными органами
  6. Курильщики
  7. Люди пожилого возраста, у которых присутствует диабет
  8. Люди, взаимодействующие с вредными и опасными компонентами.

Зачастую пневмоцистной пневмонии подвержены дети в раннем возрасте с ослабленным иммунитетом из-за недоношенности, при пороках развития, в случае цитомегаловирусной инфекции.

Особенности пневмоцистной пневмонии у ВИЧ – инфицированных

Пневмоцистная пневмония – это болезнь, которая зачастую проявляется в следствие присутствия у больных ВИЧ – инфекции.

    Из-за постоянного взаимодействия этих возбудителей

сбактериальными инфекциями может быть ярко выраженный инфекционно – токсический синдром (интоксикация, лихорадка), на второстепенном плане проявляется отдышка и кашель. У некоторых пациентов воспаление может скрываться под обычным ОРЗ.

  • Склонность к хроническому и длительному прохождению заболевания.
  • Проблематичная диагностика заболевания из-за сочетанного характера бактериальных поражений.
  • При пневмоцистной пневмонии наблюдаются такие стадии прохождения заболевания:

    • Начальная стадия – отсутствие воспалительных изменений в альвеолах, проявление трофозиодов, цист.
    • Промежуточная стадия – нарушения альвеолярного эпителия, значительное количество макрофагов внутри альвеол, а также цист.
    • Финальная стадия знаменуется активизацией альвеолита, изменением эпителия. Наличие цист заметно, как внутри макрофагов, так и в просвете альвеол.

    Особенности болезни у детей

    1. Период возникновения – зачастую дети на 5-6 месяце жизни, которые находятся в группе риска (больные рахитом, недоношенные дети, с патологией ВУИ, ЦНС, онкология).
    2. Постепенное проявление болезни – ухудшение аппетита, низкая прибавка в весе, субфебрильная температура, кашель, напоминающий кашель при коклюше, отдышка (более 70 дыхательных движений в минуту), бледность кожи (слегка синюшность). В этот момент возможно возникновение последствий – отек легких, который грозит смертельным исходом.
    3. При осмотре на рентгене заметны очаговые тени «облаковидного» легкого.

    Причины

    Возбудителем этой пневмонии выступает одноклеточный микроорганизм – пневмоцист, который относится к грибам. Он постоянно пребывает в легочной ткани каждого человека и является безопасным. Спровоцировать пневмонию он может лишь при наличии иммунодефицитных состояний. 70% заболевших пневмонией – ВИЧ – инфицированные люди. Помимо этого, пневмоцистная пневмония может проявиться у людей, склонных к развитию патологии:

    • Дети, родившиеся преждевременно, пережившие асфиксию, имеющие аномалии развития.
    • Люды в любом возрасте, которые осуществляют лучевую терапию, либо же лечатся глюкокортикостероидами, цитостатиками или же другими медикаментами, которые разрушают иммунную систему.
    • Больные ревматоидным артритом, красной волчанкой, туберкулезом, циррозом печени и другими хроническими заболезнями.

    Воспаление не формирует устойчивый иммунитет, в результате чего могут случаться рецидивы при взаимодействии с возбудителем у ВИЧ – инфицированных пациентов пневмония повторяется в 25%.

    Симптомы пневмоцистоза

    При пневмоцистной пневмонии инкубационный период протекает от 7 до 10 дней. Он может быть в форме обостренного хронического бронхита, ОРЗ, ларингита или же пневмоцистной интерстициальной пневмонии. Пневмония обладает 3 стадиями:

    • Отечная (7-10 дней)
    • Ателектатическая (не более 4 недель)
    • Эмфизематозная (более 3-х недель)

    Во время отечной стадии симптомы лихорадки и интоксикации не ярко проявляются. Температура может сохраняться нормальной или же субфебрильной. Пациенты жалуются на слабость, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита, уменьшение активности. Наблюдается кашель с небольшим количеством вязкой мокроты. Во время прослушивания легких ощущается жесткое дыхание, при этом хрипы отсутствуют.
    В период ателектатической стадии возникает отдышка, проявляется синюшный оттенок кожи, иногда наблюдается легочно – сердечная недостаточность. Кашель сильный и непрекращающийся, с прозрачной мокротой, которая тяжело отходит. При прослушивании легких ощущаются мелкие и средние хрипы.

    Во время эмфизематозной стадии происходит улучшение состояния – проходит отдышка, а кашель постепенно исчезает.

    Помимо этого, для пневмоцитной пневмонии характерны болевые ощущения в области груди. При осмотре, доктор определяет усиленное сердцебиение, хрипы в легких и посинение носогубного треугольника.

    Диагностика

    Диагностика пневмоцистной пневмонии осуществляется на основе таких мероприятий:

    • Анамзез. Доктор выясняет о взаимодействии с зараженным человеком, определяет присутствие патологии, уточняет симптомы.
    • Физикальное исследование позволяет определить наличие отдышки, дыхательной недостаточности, тахикардию.
    • Инструментальные способы подразумевают использование рентгена легких. Именно он позволит определить произошедшие нарушения в зоне легких.
    • Лабораторные анализы – это, прежде всего, общий анализ крови, биопсия легких, серология крови на определение антител к пневмоцистам.

    Лечение

    Особенность пневмоцистной пневмонии в том, что возбудитель болезни не восприимчив к большинству антибиотиков. Зачастую, лекарства, к которым у него имеется чувствительность, провоцируют различные негативные моменты, особенно у малышей и ВИЧ – инфицированных.

    В случае присутствующей дыхательной недостаточности выделяют такие схемы лечения:

    • При легкой форме прописывают сульфаметоксазол, триметоприм, бисептол
    • При средней форме – клиндамицин, дапсон, атоваквон
    • При запущенной форме – примаквином, пентамидин, триметрексат.

    Помимо этих средств, терапия подразумевает употребление отхаркивающих лекарств, муколитиков, противовоспалительных препаратов. При терапии ВИЧ – инфицированных пациентов, помимо основных препаратов, прописывают кортикостероиды, чтобы снизить воспаление в легких и облегчить дыхание. Постоянно необходимо контролировать дыхательную активность. В некоторых вариантах необходимо подключение больного к прибору ИВЛ.

    Длительность лечения составляет две недели, у ВИЧ – инфицированных – три недели. Зачастую, улучшение самочувствия при правильно подобранной схеме лечения наблюдается спустя 4-7 дней.

    источник

    Пневмоцистная пневмония (Пневмоцистоз)

    Пневмоцистоз вызывается малопатогенными микроорганизмами, поэтому среди здоровых людей не возникает симптомов болезни при наличии антител в крови. Клинически выраженные формы болезни способны формироваться лишь в организме с иммунодефицитами, что составляет до 45-50% от всех пациентов с иммунной недостаточностью. Среди ВИЧ-инфицированных пациентов эта доля составляет до 70%, вследствие чего пневмоцистоз является СПИД-индикаторнымили оппортунистическим заболеванием.

    Пневмоцистная пневмония – это антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое простейшими Pneumocystisjiroveci (ранее Pn. carini), с воздушно-капельным путем передачи, возникающее на фоне иммунологической недостаточности и проявляющаяся слабо выраженным инфекционно-токсическим синдромом и поражением органов дыхания – легких и мелких бронхов с возможностью развития дыхательной недостаточности.

    Впервые Pneumocystiscarinii описана в 1909 году и выделена в 1912 году, в те времена возбудитель не считался патогенным для человека. Именно в 1942 году пневмоциста былы указана как причина интерстициальной пневмонии во время вспышки у новорожденных детей и у детей с дефектами иммунитета. С 1980 года ранее отнесенная к простейшим пневмоциста была отнесена уже в класс, занимающий промежуточное положение между грибами фагомицетами и высшими грибами, о чем свидетельствуют общие биохимические свойства и морфология.

    Причины появления пневмоцистной пневмонии

    Возбудитель болезни – среднее между простейшими и грибами Pneumocystisjiroveci по фамилии чешского ученого Отто Йировица, впервые описавшего возбудителя легочной формы заболевания (предыдущее название рода Pneumocystiscarinii ). Это малопатогенный для здоровых людей возбудитель, следовательно, заболевание может возникнуть у иммунокомпроментированных лиц. Пневмоцисты тропны исключительно к легочной ткани, то есть основными симптомами являются симптомы поражения легких. При размножении возбудитель выделяет различные продукты обмена, обладающие слабыми патогенными свойствами, поэтому инфекционно-токсический синдром (лихорадка и интоксикация) при пневмоцистной пневмонии не выражен.

    Цикл развития пневмоцист. Pneumocystisjiroveci(carinii) является внеклеточным паразитом и имеет свой цикл развития, протекающий внутри альвеолы – структурного элемента легкого. Цикл включает 4 стадии: трофозоит, прециста, циста, спорозоит.

    При размножении пневмоцист образуются вегетативные формы возбудителя – трофозоиты (одноклеточные микроорганизмы, имеющие ядро, 2хслойную мембрану, диаметром до 5 мкм). Трофозоиты прикрепляются к клеткам эпителия — альвеоцитам и начинает видоизменяться: становится овальным, а мембрана его утолщается (формируется прециста). Дальнейшее развитие продолжается в цисту диаметром до 8 мкм, имеющую толстую стенку, состоящую из 3х слоев. Стенка цисты содержит гликопротеины, один из которых р120 необходим для связывания с альвеоцитами эпителия легких. Внутри цисты находятся внутрицистные мелкие до 3х мкм образования – спорозоиты, количество которых может варьировать от 5 до 8 штук. Если при исследовании обнаружены зрелые цисты с большим количеством спорозоитов, то это является доказательством активной инфекции.

    Существует 2 фазы развития: сексуальная и асексуальная. Разница в том, что при сексуальной фазе зрелые цисты разрушаются, выделяются спорозоиты, которые сливаясь попарно, образуют трофозоиты и далее по стадиям. При асексуальной фазе происходит деление трофозоитов и каждый превращается в цисту.

    Источник инфекции – человек больной или носитель: это могут быть члены семей, работники организованных детских коллективов, лечебных учреждений. Носителями пневмоцист могут быть и животные – крысы, мыши, кошки, собаки, свиньи, кролики. Среди здоровых до 10% носители пневмоцист.

    Механизм заражения – аэрогенный, а путь – воздушно-капельный. Пневмоцисты распространяются с частичками слизи, мокроты при кашле, чихании. Также возможен воздушно-пылевой путь передачи. Дополнительный механизм – трансплацентарный (от матери плоду), причем доказательством внутриутробного инфицирования служит возникновение пневмоцистной пневмонии в течение 1го месяца жизни ребенка.

    Восприимчивость населения всеобщая, однако, в общей группе больных преобладают мужчины. Заболеваемость регистрируется спорадически (то есть выявляются отдельные случаи пневмоцистной пневмонии человека). Отчетливая сезонность не характерна, однако прослеживается повышение численности больных в весеннее-летний период. Основная масса пациентов с пневмоцистозом – это лица с иммунодефицитом.

    Примеры иммунодефицита у человека:

    1) физиологическая возрастная недостаточность (дети раннего возраста, пожилые люди);
    2) грудные дети до 1 года, рожденные с признаками недоношенности, асфиксии, врожденных пороков развития легких, сердца;
    3) дети более старшего возраста и взрослые, имеющие какое-либо хроническое или тяжелое заболевание либо вынужденно принимающие цитостатические препараты, глюкокортикостероиды, лучевую терапию (онкологические болезни, болезни крови);
    4) пациенты с хроническими заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, хронические неспецифические заболевания легких, циррозы печени и прочие состояния);
    5) ВИЧ-инфекция (до 70% пациентов с пневмоцистозом).

    Соответственно, группами риска для заражения пневмоцистами являются:

    • Дети — воспитанники домов ребенка.
    • Люди преклонного возраста, находящиеся в домах престарелых.
    • Онкологические больные, получающие иммунодепрессанты.
    • Пациенты с заболеваниями крови (лейкоз и другие).
    • Больные туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, цитомегаловирусной и другими инфекциями.
    • Пациенты, находящиеся на лечении глюкокортикостероидами.

    Иммунитет после перенесенной инфекции не стойкий, возможны повторные заражения, связанные с инфицированием новым генотипом возбудителя. У иммунодефицитных лиц, перенесших пневмоцистную пневмонию, рецидивы возможны в 10% случаев, у пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИД – в каждом 4м случае.

    Патогенное действие на организм

    1) Пневмоцисты попадают в организм человека через дыхательные пути и оказываются в просвете мелких бронхов, альвеол, где активно размножаются (в результате продольного деления образуется ооциста, которая впоследствии оказывается окруженной слизистой капсулой). В этот период у больного просвет мелких бронхов и альвеол заполняется слизью практически полностью. Все это приводит к затруднению продвижения воздуха по дыхательным путям пациента – выраженная дыхательная недостаточность.

    2) При размножении пневмоцист образуются продукты обмена, которые попадают в кровь и вызывают сенсибилизацию организма и образование специфических антител. Параллельно продукты обмена оказывают раздражающее действие на клетки фагоцитоза, которые притягиваются в очаг поражения. Все это приводит к воспалительной инфильтрации стенок альвеол легких и нарушению диффузии газов (кислород – углекислый газ), что является другой причиной дыхательной недостаточности.

    3) При далеко зашедшем процессе – затяжном характере заболевания – образуются фибробласты, а
    иными словами фиброз легких. Могут возникнуть осложнения (эмфизема легких, закрытый пневмоторакс).

    Симптомы пневмоцистной пневмонии

    Инкубационный период при пневмоцистной пневмонии от недели до 10 дней, в среднем 6-7 дней. Пневмоцистоз может протекать в виде ОРЗ, ларингита, обострений хронического бронхита, но чаще всего в виде пневмоцистных интерстициальных пневмоний.

    Выделяют 3 стадии заболевания:
    1) отёчная (7-10 дней);
    2) ателектатическая (до 4х недель);
    3) эмфизематозная (1-3 и более недель).

    1 стадия – отечная.
    Симптомы интоксикации и лихорадки не являются ведущими. Температура может быть и нормальной, и субфебрильной (менее 38º). Больных может беспокоить слабость, усиление утомляемости, снижение работоспособности, снижение аппетита, масса тела может быть нормальной или сниженной. Респираторный синдром выражен слабо – может быть редкий кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой. При выслушивании легких (аускультации) жесткое дыхание, хрипов нет. Перкуторно (при простукивании легких) – укорочение перкуторного звука в межлопаточной области.

    2 стадия – ателектатическая.
    Нарастает респираторный синдром – у пациентов появляется и нарастает одышка (до 60-80 дыхательных движений в минуту у взрослых), с участием вспомогательной мускулатуры, появляется цианоз (синюшный оттенок кожных покровов), возможно развитие легочно-сердечной недостаточности. Кашель становится навязчивым и частым, мокрота густая, прозрачная и трудно отходимая.Аускультативно – выслушиваются мелко- и средне-пузырчатые хрипы. Перкуторно – укорочение звука в межлопаточных областях, реже над большими очагами, нарастающий «типманит» (громкий музыкальный звук, как стук в барабан, коробочный звук) в передне-верхних отделах легких.
    В данную стадию возможно развитие осложнения – серповидный пневмоторакс, не угрожающий жизни пациента, самокупирующийся за 1-2 дня.

    3 стадия – эмфизематозная.
    В данную стадию происходит улучшение самочувствия – кашель уменьшается, одышка купируется. Длительно сохраняется коробочный звук при перкуссии легких, а также сухие хрипы при аускультации.

    Чаще всего процесс при пневмоцистной пневмонии ограничен легочной тканью, однако при выраженном иммунодефиците возможно гематогенное и лимфогенное распространение с появлением внелегочных проявлений: поражение печени, селезенки, щитовидной железы, надпочечников, сердца и других. Крайне редко возможна ЛОР-патология (гаймориты, отиты, синуситы).

    Особенности течения пневмоцистоза:

    1) У большей части больных заболевание протекает атипично: некоторые пациенты напоминают больных ОРЗ, сопровождаемое обструктивным бронхитом, плохо поддающееся терапии; у некоторых больных болезнь имеет абортивное течение (резкое прерывание симптомов болезни).
    2) Пневмоцистная пневмония имеет склонность к рецидивирующму течению, способствующему развитию хронических фиброзирующих процессов в легких.

    Особенности течения пневмоцистной пневмонии детей:

    1) Время появления — чаще всего на 5-6 месяце жизни в группах риска (недоношенные дети, больные рахитом, с патологией ЦНС, ВУИ, ВИЧ-инфекцией, онкологии).
    2) Постепенное начало заболевания – плохой аппетит, плохо прибавляет в весе, а затем совсем не прибавляет, субфебрильная температура, кашель схожий с кашлем при коклюше, сопровождающийся одышкой (до 70 и больше дыхательных движений в минуту), бледность кожных покровов с цианотичным (синюшным) оттенком. При утяжелении симптоматики возможно развитие осложнения – отек легких с летальным исходом.
    3) При рентгенографии – очаговые тени «облаковидное» легкое. В ОАК – увеличение эозинофилов, СОЭ, лейкоцитов.

    Особенности у ВИЧ-инфицированных больных (особенно на стадии СПИД):

    Пневмоцистная пневмония – ведущая оппортунистическое заболевание при ВИЧ-инфекции.
    1) В связи с частым сочетанием пневмоцистной пневмонии с другими бактериальными инфекциями в симптомах может быть и выраженный инфекционно-токсический синдром (лихорадка, интоксикация), кашель и одышка могут выступать на втором плане. У некоторых пациентов болезнь протекает «под маской» ОРЗ.
    2) Склонность к затяжному и хроническому течению заболевания.
    3) Затруднительная диагностика инфекции в связи с сочетанным характером бактериальных поражений.

    Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных, микроскопия

    Гистологическая картина пневмоцистоза также может быть охарактеризована тремя стадиями:

    В начальную стадию нет воспалительных изменений в альвеолах, возможно выявление трофозоидов и цист.
    Промежуточная стадия гистологической картины совпадает с клиническими проявлениями и характеризуется изменениями альвеолярного эпителия, обилия макрофагов внутри альвеол, обнаружением большого количества цист.
    Финальная стадия характеризуется развитием альвеолита, изменением альвеолярного эпителия, интерстициональной инфильтрацией эпителия. Обилие цист выявляется как в просвете альвеол, так и внутри макрофагов.

    Осложнения пневмоцистной пневмонии

    Осложнениями пневмоцистной пневмонии могут быть абсцесс легкого, спонтанный пневмоторакс, эксудативный плеврит.
    Исходами пневмоцистоза могут быть: выздоровление, летальный исход от 1 до 100% при выраженном иммунодефиците (например, стадия СПИД при ВИЧ-инфекции). Причиной летального исхода является дыхательная недостаточность с резкими нарушениями газообмена.

    Диагностика пневмоцистоза

    Предварительный диагноз – клинико-эпидемиологический. Необходимы данные о контакте больного, выявление групп риска по ВИЧ-инфекции либо другим выраженным иммунодефицитам. Имеют значение и особенности клиники – отсутствие выраженной интоксикации при респираторном синдроме.

    Окончательная диагностика проводится с помощью лабораторно-инструментальных исследований:

    1) Общий анализ крови: выраженный лейкоцитоз (до 20-30*109), увеличение лимфоцитов,
    моноцитов, эозинофилов, умеренная анемия – снижение гемоглобина, СОЭ может быть в норме или измененным до 50 мм/ч.

    2) Инструментальные исследования — рентгенография, по результатам которой в 1 стадию пневмоцистоза отмечается усиление легочного рисунка, во 2 стадию появляются очаговые тени, которые могут располагаться справа и слева (встречается и одностороннее поражение), чередующиеся с участками повышенной прозрачности (так называемые явления компенсаторной эмфиземы) и усилением сосудистого рисунка – синдром «вуали» или «хлопьев падающего снега».

    Пневмоцистная пневмония, рентгенологическая картина

    3) Паразитологические исследования, направленные на выявление пневмоцист в очаге поражения.
    Для этого забирают слизь из дыхательных путей с помощью бронхоскопии (материал – бронхоальвеолярный лаваж), фибробронхоскопии (отпечатки), биопсии. Материал можно получить с помощью «метода индукции кашля»: проводится предварительная 20минутная ингаляция гипертонического раствора соли (5% NaCl) через УЗ-ингалятор, что приводит к усилению продукции слизи; затем надавливают на корень языка шпателем, появляется кашель, забирается слизь.
    Диагностическая значимость слизи при «методе индукции кашля» — менее 70%, лаважа – 70%, отпечатков – 80-90%, биопсийного материала – 100%. Материал окрашивают по Романовскому-Гимзе и микроскопируют.

    4) Серологические исследования на выявление антител к пневмоцистам в крови – ИФА, НРИФ.
    Используются парные сыворотки, взятые с интервалом в 10-14 дней, в которых только нарастание титра в 2 и более раз служит подтверждением болезни. Это делается для исключения обычного носительства, антитела обычно выявляются у 70% населения.

    5) ПЦР диагностика с целью определения антигенов пневмоцист в мокроте, биопсийном материале, бронхо-альвеолярном лаваже.

    Лечение больных пневмоцистной пневмонии

    1. Организационно режимные мероприятия, которые включают обязательную госпитализацию больных с выраженной клинической формой заболевания. Диета сбалансированная с учетом состояния больного.

    2. Медикаментозная терапия включает в себя этиотропное лечение (воздействие на возбудитель), патогенетическое (действие на звенья патогенного действия пневмоцисты), симптоматическое (устранение симптомов заболевания).
    — Этиотропное лечение проводится пентамидином внутримышечно 1 раз в сутки 4 мг/кг курсом на
    10-14 дней (однако требуется назначение только доктором в силу токсичности препарата); фуразолидоном 10 мг/кг/сут; трихополом 25-30мг/кг/сут; бисептолом 120 мг/кг/сут сначала внутривенно 3 раза в день, затем пероральный прием 2 раза в день общим курсом до 3х недель.
    — Для ВИЧ-инфицированных пациентов назначается антиретровирусная терапия, поскольку ПП у
    таких пациентов возникает при существенном угнетении иммунитета.
    — Патогенетическое и симптоматическое лечение включает противовоспалительные препараты,
    муколитики, препараты, облегчающие отхождение мокроты, отхаркивающие; профилактика дыхательной недостаточности и борьба с ее последствиями.

    Профилактика пневмоцистоза

    — Для исключения внутрибольничного инфицирования по эпидемическим показаниям должен быть обследован медицинский персонал детских учреждений, онкологических и гематологических стационаров, домов ребенка и домов престарелых.
    — Медикаментозная профилактика групп риска. Она может быть первичной (до наступления заболевания) и вторичной (профилактика рецидивов). У ВИЧ-инфицированных пациентов первичная профилактика проводится при снижении Т-хелперов (CD4+) до300 клеток/мл и ниже проводится превентивная (профилактическая) терапия бисептолом внутрь взрослому 960 мг/сут 2 р/день каждые 3 дня пожизненно. Вторичная профилактика проводится бисептолом 480 в профилактических дозах.
    — Своевременное выявление и изоляция больных с пневмоцистной пневмонией.
    — Заключительная дезинфекция в очагах пневмоцистоза – влажная уборка 5% раствором хлорамина.

    источник

    Пневмоцистная пневмония легких (пневмоцистоз)

    Пневмоцистная пневмония – это воспалительное заболевание лёгких, вызванное разновидностью грибковой инфекции – микроорганизмом Pneumocystis jirovecii или пневмоцистой у лиц, которые по тем или иным причинам имеют проблемы с иммунной системой.

    Ранее возбудителя данного заболевания относили к простейшим, но при более детальном изучении строения и морфологических признаков, Pneumocystis jirovecii отнесли к грибам, а вызываемую им пневмонию – к микозам.

    Кто находится в группе риска по данной патологии? Как проявляется пневмоцистная пневмония и каковы особенности её лечения?

    Причины развития заболевания

    Инфицирование организма происходит при активном размножении Pneumocystis jirovecii в альвеолярной ткани лёгких. Данное заболевание относят к оппортунистическим инфекциям (от латинского «opportunus» — выгодный, удобный), активно проявляющим себя в особых, благоприятных условиях. Для пневмоцисты такие условия наступают при снижении иммунитета. У людей с нормальным иммунным статусом данный возбудитель пневмонию не вызывает.

    В норме данный возбудитель, попадая в организм, элиминируется специальными «стражами иммунитета» — Т-клетками, и воспаление не развивается. Но в случае снижения уровня Т-лимфоцитов СД4+ ниже 200 мкл⁻¹, вероятность заболеть пневмоцистной пневмонией крайне велика.

    К группам риска по данному заболеванию относят:

    • пациентов с ВИЧ-инфекцией;
    • лиц, имеющих злокачественные образования;
    • приём иммунодепрессантов, глюкокортикостероидов;
    • лиц преклонного возраста;
    • недоношенных детей;
    • новорождённых и детей до 1 года, имеющие признаки перенесённой асфиксии;
    • пациентов, страдающих туберкулёзом лёгких, аутоиммунными заболеваниями, циррозом печени.

    Следует подозревать данную патологию и тщательно обследовать пациентов, уже имеющих в анамнезе эпизод заболевания пневмоцистной пневмонией (иммунитет по данной патологии не вырабатывается и болезнь весьма часто рецидивирует), имеющих кандидозный стоматит, лихорадку неясного генеза более двух недель.

    Симптомы пневмоцистной пневмонии

    Пневмоцисты проникают в организм пациентов с ослабленной иммунной системой, проходят через верхние дыхательные пути, оседают и размножаются в лёгочной ткани. Продукты обмена микробов проникают в кровь, вызывая интоксикацию, а плазмоциты, тучные клетки и лимфоциты, пытаясь справится с болезнью, вызывают отёк, избыточное образование слизи, воспалительную реакцию организма. Данные явления формируют клинику пневмоцистной пневмонии, которая характеризуется:

    Лихорадкой

    Температура тела может повышаться до 40⁰С, а может наблюдаться длительный субфебрилитет.

    Одышкой

    Симптомы дыхательной недостаточности всегда сопровождают данную форму пневмонии, пациенты могут отмечать нарастание одышки при незначительных физических нагрузках, а иногда и в покое.

    Цианозом кожных покровов

    При выраженной одышке, обструкции дыхательных путей изменяется цвет кожных покровов пациента, возникает бледность или даже синюшность кожных покровов, кончиков пальцев, носа, носогубного треугольника. Это свидетельствует о выраженных проявлениях дыхательной недостаточности.

    Кашлем

    Кашель может быть сухим, надсадным, мучительным, беспокоящим пациентов круглые сутки или преимущественно в ночное время. При активном воспалительном процессе и переходе заболевания в следующую стадию кашель становится влажным, с отделением большого количества вязкой густой прозрачной мокроты.

    Слабостью, повышенной потливостью

    Данные симптомы относятся к проявлениям общей интоксикации организма и выходом продуктов распада, жизнедеятельности пневмоцист в кровяное русло.

    Болями в грудной клетке

    Боли в груди, возникающие при глубоком вдохе, кашле, поворотах туловища, могут возникать при сухом кашле из-за раздражения рецепторов плевры и формирования сухого плеврита.

    Снижением массы тела

    Похудение, ухудшение аппетита наблюдается при длительном течении болезни зачастую связано не столько с самой пневмонией, сколько с иммунодефицитом и состоянием, приведшим к нему.

    Заболевают лица из группы риска воздушно-капельным путём, инкубационный период составляет около недели, после чего возникает клиника пневмоцистной пневмонии. Есть вероятность риска передачи инфекции от беременной женщины к плоду.

    Заболевание в своём течении проходит несколько стадий:

    1. Отёчная или начальная стадия: длится до десяти дней; в этот период в альвеолах происходит накопление слизи и активное размножение пневмоцист. Клиническое течение данной стадии характеризуется повышением температуры тела до 38-39⁰С, слабостью, понижением аппетита, сухим мучительным кашлем.
    2. Ателектатическая или стадия разгара: её продолжительность около месяца. Происходит нарастание симптомов дыхательной недостаточности: возникает выраженная одышка, цианоз, тахикардия, кашель становится влажным, с обильным отхождением вязкой мокроты слизистого характера.
    3. Эмфизематозная стадия: характеризуется либо разрешением болезни на фоне лечения и улучшением самочувствия пациента, либо формированием осложнений болезни, которые могут привести даже к летальному исходу. Название стадии происходит от наиболее часто развивающегося осложнения – эмфиземы.

    Осложнения пневмоцистной пневмонии

    Без лечения у лиц с иммунодефицитом в большинстве процентов случаев болезнь заканчивается развитием жизнеугрожающих осложнений и даже летальным исходом. Тяжело поддаются лечению рецидивы пневмоцистной пневмонии на фоне ВИЧ-инфекции.

    Осложнения данной патологии можно классифицировать на:

    • Лёгочные: эмфизема, абсцесс лёгкого, пневмоторакс, плеврит, синдром бронхиальной обструкции, острая дыхательная недостаточность;
    • Внелёгочное: диссеминированное распространение пневмоцист во внутренние органы: печень, головной мозг, селезёнку, инфекционно-токсический шок, острое лёгочное сердце.

    Частые рецидивы у лиц с иммунодефицитом формируют резистентность к лечению, а также больший процент случаев возникновения осложнений, если у таких пациентов нужно проводить химиопрофилактику во избежание возникновения пневмонии и её осложнений.

    Диагностика заболевания

    Диагноз устанавливается при сборе анамнеза (учитываются хронические заболевания, состояние иммунной системы), клинических, лабораторных и инструментальных данных.

    При объективном обследовании у пациентов может наблюдаться цианоз, увеличение печени и селезёнки, при аускультации — сухие мелкопузырчатые хрипы в различных участках легких.

    Пациенту с подозрением на пневмоцистную пневмонию проводится комплекс обследований, обязательными из которых являются:

    • ОАК (определяется всегда ускоренная СОЭ, умеренный лейкоцитоз).
    • БАК (характерно повышение ЛДГ).
    • Рентгенография органов грудной клетки: облаковидное снижение прозрачности нижних отделов обоих лёгких по типу «матового стекла», могут наблюдаться двусторонние очаговые тени, расширение корней лёгких, в 10-20% случаев у заболевших пациентов наблюдается нормальная рентгенологическая картина на снимке.
    • ФВД: отмечается снижение показателей функции внешнего дыхания.
    • Микроскопическое исследование мокроты с окраской перапатов по методу Гимза или метаминовым серебром: в 60% случаев возможно обнаружение цист в мокроте, в 95% случаев пневмоцисты определяются в смывах при проведении бронхолёгочного лаважа.
    • РИФ, ПЦР, ИФА – данными методами определяются АТ к возбудителю, его АГ путём соединения с моноклональными антителами.
    • Иммунологическое исследование крови: снижение в крови количества Т-лимфоцитов-хелперов (СД4+) до уровня ниже 200 в 1 мкл.

    Особенности течения пневмоцистной пневмонии у детей

    Ввиду недоразвития или ослабления иммунитета данный вид пневмонии встречается у недоношенных новорождённых, детей первого года жизни, испытывавших гипоксию в родах или в неонатальном периоде.

    1. В периоде новорожденности и у грудных детей заболевание может иметь клинику бронхообструктивного синдрома. Чёткой стадийности у малышей не наблюдается. Маленькие пациенты становятся беспокойными, кричат, отмечается осиплость голоса, одышка, втяжение межреберных промежутков и надключичных ямок при вдохе, увеличение ЧСС, посинение кожных покровов.
    2. Кашель может напоминать коклюшный, приступообразный, иногда с отхождением вязкой мокроты с приступами удушья.
    3. Нередко данное заболевание в детском возрасте не имеет клинической симптоматики пневмонии, а проявляется нетипично: ухудшением аппетита, снижением массы тела, лихорадкой неясного генеза, чрезмерной возбудимостью или наоборот вялостью и апатичностью малышей. Сопровождаться недуг может грибковыми поражениями слизистых оболочек, частыми герпетическими высыпаниями.

    Без своевременного лечения прогноз у детей с пневмоцистной пневмонией неблагоприятный: болезнь прогрессирует и вызывает осложнения, возможен летальный исход от дыхательной недостаточности. Но при своевременной диагностике и медикаментозной терапии детский организм быстрее восстанавливается, чем взрослый, и даёт больший процент случаев полного выздоровления.

    Особенности течения пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов

    Развивается у пациентов с ВИЧ-инфекцией при критическом уровне Т-лимфоцитов СД4+ способствующем развитию данной патологии: ниже 200 в 1 мкл.

    1. Характеризуется рецидивирующим течением и устойчивостью к терапии. Протекать заболевание может стёрто: часто не наблюдается кашля, лишь симптомы выраженной одышки, слабости, учащения сердцебиения на фоне дыхательной недостаточности. Для ВИЧ-инфицированных пациентов характерно вялое протекание пневмонии.
    2. Очень часто к грибковой флоре присоединяется бактериальная инфекция из-за иммунодефицита, тогда развивается яркая клиника с выраженным, продуктивным кашлем, отделением мокроты, высокой температурой.
    3. У данной категории пациентов очень часто развиваются осложнения пневмоцистной пневмонии: абсцессы легкого, экссудативные плевриты, эмфиземы, пневмоторакс, а также болезнь склонна к частому рецидивированию. Примечательно, что каждый последующий рецидив протекает более тяжело, чем предыдущий, вероятно из-за формирования резистентности пневмонии к лекарственным терапевтическим средствам.

    Пациентам с иммунодефицитом проводят методы первичной (предупреждающие болезнь) и вторичной (предотвращающие возврат болезни) профилактики, включающие прием химиотерапевтических препаратов.

    Лечение заболевания

    Данная разновидность оппортунистической инфекции требует особого подхода к лечению.

    1. Препаратом первой линии для лечения пневмоцистной пневмонии является ко-тримаксозол (триметоприм, бактрим, бисептол). По своей структуре он является аналогом парааминобензойной кислоты и ингибирует фермент, ответственный за синтез дигидрофолиевой кислоты, которая жизненно необходима для нормального роста и развития патогенных грибков.

    Эффект у ко-тримаксозола в отношении патогенов бактериостатический и фунгистатический. Улучшение общего состояния пациентов при его регулярном приёме обычно наступает к концу первой недели.

    Но следует принять во внимание тот факт, что на фоне лечения данным препаратом состояние пациента может ухудшиться из-за массовой гибели пневмоцист, выхода продуктов их распада в кровь и кратковременнного усиления воспалительной реакции. Для предотвращения этого эффекта лекарственное средство назначают под прикрытием глюкокортикостероидов.

    1. Дневная доза триметоприма 15мг/кг внутрь или внутривенно, курс лечения 2-3 недели. Возможно развитие побочных эффектов на фоне его приёма: тошноты, рвоты, лекарственной сыпи, анемии, нейтропении, увеличения печени.

    К другим современным препаратам, которые назначаются при терапии пневмоцистной пневмонии в случае непереносимости ко-тримаксозола или из-за развития к нему лекарственной устойчивости, относятся:

    • Триметоприм 15мг/кг внутрь;
    • Пентамидин 3-4мг/кгвнутривенно;
    • Атовакон 750мг внутрь 3 раза в день.

    Побочными эффектами данных лекарственных средств являются тошнота, снижение кровяного давление, развитие анемического синдрома, гепатита.

    При выраженной дыхательной недостаточности или устойчивости пневмоцист к вышеперечисленным медикаментам, врачом может быть рекомендована следующая схема лечения, состоящая из комбинации нескольких средств:

    • Примакин (15-30 мг внутрь) + клиндамицин (1800мг внутрь) в течение 2-3 недель;
    • Триметоприм (15 мг кг внутрь) + дапсон 9100мг внутрь). Курс терапии – 3 недели;
    • Триметрексат (45мг/кг внутривенно) + кальция фолинат. Данную комбинацию лекарственных средств рекомендуется принимать от двух до трёх недель.

    При тяжёлой дыхательной недостаточности назначаются глюкокортикостероиды системного действия внутривенно или внутрь (преднизолон, медрол, дексаметазон) по индивидуальной схеме.

    В качестве симптоматической терапии при пневмоцистной пневмонии применяют:

    • отхаркивающие средства: ацетилцистеин, бромгексин, флуимуцил, амброксол (лазолван). Препараты рекомендованы при продуктивном кашле с целью скорейшего восстановления дренажной функции бронхов, рассасыванию воспалительного инфильтрата и разжижению густой мокроты;
    • препараты, устраняющие бронхоспазм: эуфиллин, беротек, сальбутамол, алупент. Они устраняют явления бронхообструкции, улучшают вентиляционную функцию лёгких;
    • инфузионные растворы: изотонический раствор хлорида натрия, 5%-раствор глюкозы, гемодез, вводимые внутривенно капельно. Способствуют устранению интоксикации, улучшают метаболизм тканей, нормализует кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови;
    • противокашлевые средства: кодеина фосфат, этилморфин, декстрометорфан, глауцин, ледин, тусупрекс, либексин. Назначаются в стадии сухого, болезненного, изнуряющего кашля. Слишком сильный кашель может приводить к развитию осложнения – спонтанного пневмоторакса у пациентов. Данная группа лекарственных препаратов способствует подавлению раздражения кашлевых рецепторов за счет угнетения кашлевого центра, расположенного в продолговатом мозге;
    • жаропонижающие препараты: ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен применяют с целью снижения высокой температуры. Назначаются на короткий срок 1-2 дня, поскольку подавляют фагоцитоз и негативно влияют на и без того ослабленную иммунную систему.

    В случае отсутствия положительной динамики от лечения, прогрессирующего ухудшения состояния пациента, нарастания симптомов дыхательной недостаточности пациент может быть подключён к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

    Профилактика пневмоцистной пневмонии

    Пациентам с иммунодефицитом проводится первичная или вторичная химиопрофилактика.

    • Первичная профилактика направлена на недопущение развития пневмонии. Показания к её проведению: снижение Т-клеток СД4+ ниже 200 в 1мкл.
    • Вторичная профилактика проводится у пациентов, перенесших пневмоцистную пневмонию, она назначается для предотвращения рецидива болезни.

    У пациентов с ВИЧ-инфекцией профилактика пневмоцистной пневмонии проводится пожизненно, у лиц с онкопатологией, перенесших хирургическое вмешательство – в течение одного года с момента проведения операции.

    • Первичная химиопрофилактика включает в себя приём: ко-тримоксозола в дозе 160-800 мг в сутки ежедневно или дапсона 50 мг 2 раза в сутки.
    • Вторичная профилактика: ко-тримоксозол 80-400мг в сутки ежедневно. При повышении СД4+ лимфоцитов выше 200 на 1мкл на протяжении более трёх месяцев, вторичную профилактику можно прекратить.

    Профилактические мероприятия включают в себя соблюдение санитарно-гигиенического режима: двукратная влажная уборка, кварцевание палаты в стационаре, где находится заболевший пациент согласно санитарным нормам, адекватная вентиляция и проветривание помещений, изоляция здоровых лиц, обследование контактировавших с заболевшим.

    Прогноз при пневмоцистной пневмонии

    При своевременной диагностике и лечении заболевания у лиц с нарушенным иммунным статусом, кроме лиц с ВИЧ-инфекцией, прогноз относительно благоприятный. После избавления от грибка, нормализации иммунитета возможно полное выздоровление.

    В детском возрасте процессы восстановления протекают быстрее, чем у взрослых.

    У пациентов с ВИЧ-инфекцией картина менее радужная: рецидивы случаются очень часто, нередки случаи развития осложнений пневмоцистной пневмонии. Для стабилизации общего состояния и уменьшения возврата болезни ВИЧ-инфицированным пациентам приходится пожизненно принимать химиотерапевтические препараты для борьбы с оппортунистической инфекцией. Без лечения у таких пациентов болезнь заканчивается летальным исходом.

    источник