Меню

Кашель при пвт гепатита

Просмотр полной версии : Гепатит С ухудшение при ПВТ

Помогите, пожалуйста.
Врач, ведущий терапию, не сталкивался с таким случаем, советует проконсультироваться, услышать альтернативное мнение (возможно за рубежом). Не удается выяснить причину высоких трансаминаз и ухудшения состояния печени до цирроза во время терапии. Стоит ли продолжать ПВТ в прежнем объеме или снизить дозы? Какие препараты целесообразно добавить для поддержания печени при ПВТ? Имеет ли смысл ехать на консультацию заграницу?

Первый прием.
Данные о пациенте: Женщина, 60 лет, вес 64 кг, рост 162 см. ЧСС 72, АД 110/70
Вредных привычек, хронических заболеваний, аллергии, перенесенных операций, ВИЧ, RW — НЕТ
Состояние удовлетворительное; кожные покровы чистые; живот не увеличен, мягкий; печень у края реберной дуги.
Жалоб нет.

Исследование крови:
Гепатит С. Генотип 1. количественный анализ — 2,1*10^7 МЕ НСV/мл или 8,3*10^7 копий РНК
АлАТ 223 (норма Ж 7-31)
АсАТ 168 (норма Ж 0-32)
Фосфатаза щелочная 182 (Ж100-280)
Гамма ГТ 65 (Ж 7-32)
Билирубин общий 12,54 (взрсл

Юсиф Мусаевич, можно еще услышать Ваше мнение о японском плацентарном препарате Лаеннек? У нас на Дальнем Востоке его часто советуют для улучшения состояния печени.

Я о таком вообще не слыхал.
Оценивать уровень ферритина во время приема препаратов, вызывающих гемолиз (рибавирин) вряд ли информативно.

Снова с вопросом. Помогите пожалуйста, Лечащий врач-инфекционист скорее соглашается с Вашим мнением о не достоверности эластографии, но маму направили на всякий случай на консультацию к гепатологу.

Заодно последние результаты крови 01.11.2012
Гликозилированный гемоглобин 5,6% (3-6)
С-Пептид 3,66 (0,9-4)
Альфафетопротеин 45,8 (до 5,5) .
Геп С. Отрицательно

Консультация гепатолога.
Состояние удовлетворительное. На фоне лечения с 12 недели ПЦР Геп С отрицательная, однако сохраняется высокий уровень трансаминаз, нарастает уровень ферритина, повысился уровень глюкозы в крови, появились пигментации на коже живота, повысилась степень фиброза печени по данным эластографии.
В связи с этим считаю целесообразным ПВТ завершить, провести исследование на наличие мутаций при гемохроматозе, исследовать в динамике уровень альфафетопротеина, сделать ФГДС.
Лечение:
1. Диета
2. Дюфалак 30 мл ежедневно
3. Гептрал по 400мг утром и в обед в теч. 3 мес
Я правильно понимаю, что лучше не обращать внимание на это заключение и продолжать терапию или есть шанс, что это гемохроматоз?
Спасибо.

Вашей маме 60 лет, и до этого возраста вопрос о наличии гемохроматоза не входил на повестку дня. Что изменит результат генетического теста?

АФП имеет право быть повышенным при заболевании печени, но это не строгий онкомаркер. Диагностически значимыми в отношении онкологического заболевания печени являются значения гораздо более высокие.

ФГДС можно выполнить, но мне думается, что это больше для оценки состояния слизистой желудка и 12-перстной кишки, нежели в поисках варикоза вен пищевода, который развивается при наличии портальной гипертензии у больных с циррозом печени. Но я цирроза пока не увидел, максимум можно думать о пограничных структурных изменениях. Выявить их может только биопсия, но для чего она сейчас?

В реальной жизни я продолжаю терапию таких пациентов. Виртуально же -могу только рекомендовать продолжение ПВТ под контролем лечащего врача. И его мнение, безусловно, решающее.

Вот все последние результаты:

Через 2 недели после окончания лечения:
ПЦР ГепатитС отриц

АлАТ 105 (норма Ж 7-31)
АсАТ 179 (норма Ж 0-32)
Фосфатаза щелочная 291 (Ж100-280)
Гамма ГТ 184 (Ж 7-32)
Билирубин общий 10,55 (взрсл

Если не сильно пугаться повышенных (не так уж и сильно — около 3-х норм) АЛТ, АСТ, то я не увидел критического (угрожающего жизни состояния.

При любом раскладе перелечивание возможно не раньше, чем через 6-9 месяцев (лучше через год).

Следовало бы разобраться в динамике с аминотрансферазами (все-таки снизились после ПВТ).
Каково мнение лечащего врача и его ближайшие планы?

Мнение лечащего врача: что скорее всего больше ничего нельзя сделать. Будут периодические поддерживающие терапии гепртралом, ремаксолом в стационаре. Что происходит с аминотрансферазами врач не знает, собственно я поэтому и писала сюда.
Если я Вас правильно поняла, примерно через год нам можно будет пройти тройную ПВТ (возможно с софосбувиром). Но очень переживаю, что если не найдем причины таких анализов крови ( ферритин, аминотрансферазы и тд) и увеличения фиброза во время терапии не будет ли это во вред?

Кстати, мама все же делала ФГДС и вы были правы, ничего угрожающего не обнаружили.
И по гемохроматозу тоже
HFE1 (C282Y) — генотип Y/Y
HFE1 (H63D) — генотип H/H. Мутаций не обнаружено.

На всякий случай заключение ФГДС 19.11.2012
Глодка: Просвет нормальный. Содержимое — слизь. Стенка эластичная легко растяжимая. Гортань симметричная, ложные и истинные голосовые складки смыкаются полностью. Надгортанник не деформирован. Грушевидные синусы интактны. Акт глотания не нарушен.
Пищевод. Просвет нормальный. Слизистая застойная над Z-линией. Сосудистый рисунок смазанный в области полисадниковой зоны.
Доп. образования. Кольцо Шацкого, количество 1 в области Z-линии пищевода. Кардия широко зияет.
Желудок. Содержимое- слизь. Слизистая застойная. Сосудистый рисунок смазанный.
Желудок, биопсия из 1 точек. Осложнений нет. Уреазнный тест образца антрума (++)
ДПК: Содержимое -желчь, количество умеренное. Слизистая красная. Сосудистый рисунок смазанный.

Юсиф Мусаевич, есть ли какие нибудь способы сейчас узнать, что с печенью. Стоит ли переделать эластографию?
Если все таки цирроз + возвращение вируса, то какими темпами может прогрессировать фиброз?
Можем ли спокойно сидеть и ждать год до новой терапии? Спасибо. Вся семья очень переживает.

источник

Просмотр полной версии : Гепатит С ухудшение при ПВТ

Помогите, пожалуйста.
Врач, ведущий терапию, не сталкивался с таким случаем, советует проконсультироваться, услышать альтернативное мнение (возможно за рубежом). Не удается выяснить причину высоких трансаминаз и ухудшения состояния печени до цирроза во время терапии. Стоит ли продолжать ПВТ в прежнем объеме или снизить дозы? Какие препараты целесообразно добавить для поддержания печени при ПВТ? Имеет ли смысл ехать на консультацию заграницу?

Первый прием.
Данные о пациенте: Женщина, 60 лет, вес 64 кг, рост 162 см. ЧСС 72, АД 110/70
Вредных привычек, хронических заболеваний, аллергии, перенесенных операций, ВИЧ, RW — НЕТ
Состояние удовлетворительное; кожные покровы чистые; живот не увеличен, мягкий; печень у края реберной дуги.
Жалоб нет.

Исследование крови:
Гепатит С. Генотип 1. количественный анализ — 2,1*10^7 МЕ НСV/мл или 8,3*10^7 копий РНК
АлАТ 223 (норма Ж 7-31)
АсАТ 168 (норма Ж 0-32)
Фосфатаза щелочная 182 (Ж100-280)
Гамма ГТ 65 (Ж 7-32)
Билирубин общий 12,54 (взрсл

Юсиф Мусаевич, можно еще услышать Ваше мнение о японском плацентарном препарате Лаеннек? У нас на Дальнем Востоке его часто советуют для улучшения состояния печени.

Я о таком вообще не слыхал.
Оценивать уровень ферритина во время приема препаратов, вызывающих гемолиз (рибавирин) вряд ли информативно.

Снова с вопросом. Помогите пожалуйста, Лечащий врач-инфекционист скорее соглашается с Вашим мнением о не достоверности эластографии, но маму направили на всякий случай на консультацию к гепатологу.

Заодно последние результаты крови 01.11.2012
Гликозилированный гемоглобин 5,6% (3-6)
С-Пептид 3,66 (0,9-4)
Альфафетопротеин 45,8 (до 5,5) .
Геп С. Отрицательно

Консультация гепатолога.
Состояние удовлетворительное. На фоне лечения с 12 недели ПЦР Геп С отрицательная, однако сохраняется высокий уровень трансаминаз, нарастает уровень ферритина, повысился уровень глюкозы в крови, появились пигментации на коже живота, повысилась степень фиброза печени по данным эластографии.
В связи с этим считаю целесообразным ПВТ завершить, провести исследование на наличие мутаций при гемохроматозе, исследовать в динамике уровень альфафетопротеина, сделать ФГДС.
Лечение:
1. Диета
2. Дюфалак 30 мл ежедневно
3. Гептрал по 400мг утром и в обед в теч. 3 мес
Я правильно понимаю, что лучше не обращать внимание на это заключение и продолжать терапию или есть шанс, что это гемохроматоз?
Спасибо.

Вашей маме 60 лет, и до этого возраста вопрос о наличии гемохроматоза не входил на повестку дня. Что изменит результат генетического теста?

АФП имеет право быть повышенным при заболевании печени, но это не строгий онкомаркер. Диагностически значимыми в отношении онкологического заболевания печени являются значения гораздо более высокие.

ФГДС можно выполнить, но мне думается, что это больше для оценки состояния слизистой желудка и 12-перстной кишки, нежели в поисках варикоза вен пищевода, который развивается при наличии портальной гипертензии у больных с циррозом печени. Но я цирроза пока не увидел, максимум можно думать о пограничных структурных изменениях. Выявить их может только биопсия, но для чего она сейчас?

В реальной жизни я продолжаю терапию таких пациентов. Виртуально же -могу только рекомендовать продолжение ПВТ под контролем лечащего врача. И его мнение, безусловно, решающее.

Вот все последние результаты:

Через 2 недели после окончания лечения:
ПЦР ГепатитС отриц

АлАТ 105 (норма Ж 7-31)
АсАТ 179 (норма Ж 0-32)
Фосфатаза щелочная 291 (Ж100-280)
Гамма ГТ 184 (Ж 7-32)
Билирубин общий 10,55 (взрсл

Если не сильно пугаться повышенных (не так уж и сильно — около 3-х норм) АЛТ, АСТ, то я не увидел критического (угрожающего жизни состояния.

При любом раскладе перелечивание возможно не раньше, чем через 6-9 месяцев (лучше через год).

Следовало бы разобраться в динамике с аминотрансферазами (все-таки снизились после ПВТ).
Каково мнение лечащего врача и его ближайшие планы?

Мнение лечащего врача: что скорее всего больше ничего нельзя сделать. Будут периодические поддерживающие терапии гепртралом, ремаксолом в стационаре. Что происходит с аминотрансферазами врач не знает, собственно я поэтому и писала сюда.
Если я Вас правильно поняла, примерно через год нам можно будет пройти тройную ПВТ (возможно с софосбувиром). Но очень переживаю, что если не найдем причины таких анализов крови ( ферритин, аминотрансферазы и тд) и увеличения фиброза во время терапии не будет ли это во вред?

Кстати, мама все же делала ФГДС и вы были правы, ничего угрожающего не обнаружили.
И по гемохроматозу тоже
HFE1 (C282Y) — генотип Y/Y
HFE1 (H63D) — генотип H/H. Мутаций не обнаружено.

На всякий случай заключение ФГДС 19.11.2012
Глодка: Просвет нормальный. Содержимое — слизь. Стенка эластичная легко растяжимая. Гортань симметричная, ложные и истинные голосовые складки смыкаются полностью. Надгортанник не деформирован. Грушевидные синусы интактны. Акт глотания не нарушен.
Пищевод. Просвет нормальный. Слизистая застойная над Z-линией. Сосудистый рисунок смазанный в области полисадниковой зоны.
Доп. образования. Кольцо Шацкого, количество 1 в области Z-линии пищевода. Кардия широко зияет.
Желудок. Содержимое- слизь. Слизистая застойная. Сосудистый рисунок смазанный.
Желудок, биопсия из 1 точек. Осложнений нет. Уреазнный тест образца антрума (++)
ДПК: Содержимое -желчь, количество умеренное. Слизистая красная. Сосудистый рисунок смазанный.

Юсиф Мусаевич, есть ли какие нибудь способы сейчас узнать, что с печенью. Стоит ли переделать эластографию?
Если все таки цирроз + возвращение вируса, то какими темпами может прогрессировать фиброз?
Можем ли спокойно сидеть и ждать год до новой терапии? Спасибо. Вся семья очень переживает.

источник

Нежелательные эффекты противовирусной терапии хронического гепатита с модифицированным и немодифицированным интерферонами и рибавирином

К достижениям современной гепатологии наряду с разработкой высокочувствительных методов диагностики вирусных инфекций, изучением патогенеза хронического гепатита на основании молекулярно-генетических технологий относят создание новых лекарственных форм и стратегий лечения.

Несмотря на полувековой опыт применения интерферона альфа (ИФН-а) при хроническом вирусном гепатите, серьезное внимание к этому препарату привлечено в конце 80-х годов прошлого столетия. Низкий эффект (6-15%) достижения устойчивого вирусологического ответа хронического гепатита С (ХГ С) стимулировал появление комбинированной терапии ИФН-а и рибавирином, увеличившей результативность лечения до 40%. С 2002 года комбинированная терапии пегилированными интерферонами а-2а и а-2Ь и рибавирином является основным стандартом лечения ХГ С, обеспечивая устойчивый вирусологический ответ (УВО) у 50-60% больных. В связи с доказанной эффективностью данная терапия останется основополагающей в обозримом будущем и в течение ближайших 5-7 лет серьезно не изменится, учитывая, что альтернативные схемы лечения находятся в I и II фазах клинических исследований. Последние годы внимание исследователей сконцентрировано на путях оптимизации УВО, что достигается тщательной оценкой показаний и противопоказаний к противовирусной терапии (ПВТ), коррекцией модифицируемых факторов неблагоприятного ответа на лечение (ожирение, стеатоз печени, синдром перегрузки железом) до и во время ПВТ, строгого соблюдения больным предписанных врачом рекомендаций, в том числе запрет приема алкоголя и наркотиков, существенно снижающих результативность лечения. Несмотря на высокую эффективность противовирусной терапии у части больных развиваются нежелательные явления (НЯ), снижающие качество жизни и приверженность к лечению. Модификация доз препаратов особенно в первые 12 недель ПВТ снижает частоту достижения УВО. В связи с этим до принятия решения о проведении противовирусного лечения необходимо выявление других причин, влияющих на результаты лечения железодефицитной анемии у молодых женщин, являющейся фактором риска развития рибавирининдуцированной анемии; уточнения состояния щитовидной железы и коррекция ее нарушений, способствующих развитию дисфункции в период лечения; подробное тестирование депрессивных состояний до лечения, позволяющих контролировать депрессию в ходе ПВТ.

Нежелательные явления в большинстве случаев развиваются при лечении ИФН-а и его пегилированными формами и встречаются у половины больных уже в первые недели терапии. «НЯ подразделяются на четыре группы; частые (у 60-90% больных), не требующие изменения доз и режима лечения; относительно нечастые (у 10-20% больных), которые могут потребовать снижение дозы или отмены терапии; тяжелые (менее 1 % случаев) или опасные для жизни (менее 0,1% случаев) состояния, которые требуют обязательной отмены лечения; необратимые нежелательные состояния, значительно ухудшающие качество жизни больных, нередко являющиеся причиной стойкой утраты трудоспособности.

Частота НЯ возрастает при наличии цирроза печени, у лиц среднего и пожилого возраста, при длительных сроках лечения — 48 или 72 недели, и высоких дозах ИФН-а, пегилированного интерферона (ПегИФН-а) и рибавирина. Известно, что применение пегилированных интерферонов в комбинированной ПВТ хронического гепатита С не добавило новых нежелательных эффектов. В целом лечение из-за НЯ прекращают 10-14% больных, получающих ПегИФН-а2Ь в мототерапии или в комбинации с рибавирином, по сравнению с 6% больных, получающих монотерапию ИФН-а2Ь. В тоже время высокая приверженность к лечению при коррекции НЯ позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа, что значительно улучшает качество жизни больных ХГ С, в том числе на стадии цирроза печени. Проведенное исследование безопасности и эффективности ПегИФН-а и рибавирина при ХГ С с мостовидным фиброзом и циррозом печени не выявило серьезных НЯ, однако 18,7% больных прекратили лечение в связи с астенией, депрессией, бессонницей, головными болями, нейтропенией или резким нарастанием уровня аминотрансфераз на 35-й неделе лечения до13,5-кратного уровня.

Среди 102 больных компенсированным циррозом печени и признаками портальной гипертензии (наличие варикозного расширения вен пищевода и/или тромбоцитопении, спленомегалии) из-за НЯ прекратили лечение 19 больных на монотерапии ПегИФН-а2Ь и 14 больных на комбинированной ПВТ.

Все больные получали ПегИФН-сс2Ь в дозе 1 мкг/кг/нед, а больные, получавшие комбинированную терапию, имели фиксированную дозу рибавирина 800 мг/сут., что было обусловлено доказанным рядом исследователей хорошим вирусологическим эффектом данных доз препаратов и низким уровнем НЯ. Причиной отмены ПВТ в обеих группах были миелосупрессия (у 8 и 6 больных соответственно), индуцированная рибавирином анемия (у 1 и 2 больных). Один больной прекратил лечение на 10-й неделе в связи с 14-кратным повышением уровня АЛТ, у одного больного отмечен эпизод декомпенсации цирроза в период ПВТ, еще у больного развился неконтролируемый сахарный диабет с повышением уровня глюкозы свыше 500 мг/дл. Значительная слабость и сохраняющийся гриппоподобный синдром являлись также частой причиной прекращения лечения в группе больных ЦП на монотерапии ПегИФН-а (7 больных) и комбинированной ПВТ (2 больных).

Несмотря на высокую частоту НЯ противовирусной терапии у больных циррозом печени с клиническими признаками портальной гипертензии УВО достигнут у 9,8% больных, получавших только ПегИФН-а2Ь и у 21,6% больных на комбинированной терапии. Вирусологический ответ в конце периода наблюдения чаще демонстрировали больные со 2 или 3 генотипом вируса (66,6%); чем с 1 генотипом НСV(11,3%). За 24 недельный период наблюдения после окончания ПВТ лишь у одного больного (6,2%) с УВО появились признаки декомпенсации цирроза печени по сравнению с 38,3% больных, не ответивших на лечение. Высокая вирусная нагрузка на старте лечения у больных с 1 генотипом вируса явилась основным фактором неблагоприятного прогноза лечения и дальнейшего прогрессирования цирроза печени. Частота достижения УВО у больных со 2 и 3 генотипами НСV диктует необходимость лечения больных независимо от стадии болезни.

Таким образом, изучение факторов риска нежелательных эффектов лечения и коррекция их в период терапии имеют существенное значение для достижения УВО и профилактики прогрессирования и осложнений хронического гепатита С.

Нежелательные явления, не требующие изменения ПВТ, и их коррекция

Гриппоподобный синдром

Головная боль, тахикардия, лихорадка, озноб, боли в мышцах и суставах появляются спустя 5-7 часов и обычно наиболее выражены в течение первых 48 часов после введения ПегИФН-а. У большинства больных эти симптомы отмечаются в начале лечения и со временем уменьшаются или исчезают полностью. Для коррекции гриппоподобного синдрома рекомендуется прием парацетамола до 1,5-2 мг/сут или НПВП для снижения температуры тела и уменьшения боли в мышцах и суставах с дополнительным приемом жидкости (до 2-2,5 л весь период лечения). Работающим пациентам предпочитают вводить препарат вечером в пятницу, чтобы при появлении гриппоподобного синдрома провести два дня дома, выспаться и подготовиться к рабочей неделе.

Астенический синдром

Слабость, повышенная утомляемость и снижение работоспособности являются частыми симптомами хронического гепатита С, которые усиливаются в период лечения, особенно при появлении бессонницы, анемии и/или депрессии. Слабость отмечается у половины больных (53%), получающих ПВТ; у 17% пациентов развивается выраженная слабость. Среди факторов риска ее выделяют женский пол, возраст старше 50 лет, наличие цирроза печени, депрессии, наличие сосудистой пурпуры или бессимптомной криоглобулинемии, анемии. В 10% случаев слабость сочетается с артралгиями, миалгиями, парестезиями, сухим синдромом и зудом кожи.

При наличии до лечения классических проявлений смешанной криоглобулинемии — триады Мельтцера (слабость, артралгии, сосудистая пурпура) назначение ПВТ может усилить астению. Больным рекомендуется отдых в течение дня, физические упражнения в режиме аэробного дыхания и занятия йогой; при сохранении нарушений сна возможен прием тетрациклических антидепрессантов, при беспокойстве и сниженной работоспособности — назначение пароксетина (Паксил 20 мг/сут); увеличение объема принимаемой жидкости.

Тошнота, снижение аппетита

Лечение ХГ С может вызвать преходящие анорексию или тошноту, которые приводят к большой потере массы тела. Следует принимать пищу небольшими порциями несколько раз в день, питание должно быть сбалансированным и обеспечивать необходимое количество белков, жиров и углеводов. Справиться с тошнотой помогает мятный чай. После окончания лечения больные быстро возвращаются к исходной массе тела.

Сухость, зуд кожи, покраснение и гиперпигментация в местах инъекций

Возможно использование лосьонов и крема для тела, в том числе содержащие местные анестетики, ППВП или гидрокортизон (Дипросалик), а также цинксодержащие мази (Тридерм). Смена места введения препарата и применение антигистаминных средств короткого или пролонгированного действия (Супрастин, Кларитин) уменьшают выраженность кожного синдрома.

Выпадение волос

На 2-3 месяце лечения может наблюдаться повышенное выпадение волос или их истончение. Оно не так выражено, как при химиотерапии опухолей, и обычно после прекращения ПВТ волосы восстанавливаются в прежнем объеме. Выраженность алопеции уменьшается при применении цинк- или миноксидилсодержащих средств для укрепления волос (Фридерм), ежедневном приеме 50 мг/сут цинка внутрь.

Кашель, одышка

Данные симптомы чаще связаны с лечением рибавирином, частота их колеблется от 5-7% до 22-23% независимо от схемы лечения и варианта ИФН-а (пегилированного или немодифицированного). Кашель может скрывать серьезные нежелательные явления ПВТ — саркоидоз легких или фиброзирующий альвеолит, поэтому необходимо обязательное рентгенологическое исследование легких, функции внешнего дыхания, особенно в отсутствии положительной динамики при гидратации организма (приеме 2х литров жидкости в сутки), применении отвара корня солодки, чабреца, мать-и-мачехи и бромгексина. В редких случаях нарастающий кашель явился причиной отказа от ПВТ.

Депрессия

Известно, что 24% больных ХГ С имеют признаки депрессии до начала лечения, у 11-44% больных депрессия развивается при лечении интерфероном-альфа, у 31 % больных — при лечении ПегИФН-а. Комбинированная терапия существенно не увеличивает частоту депрессии.

Имеются данные, что ПегИФН-а2Ь реже вызывают депрессию, чем ИФН-а2Ь.
Факторами риска ее развития являются депрессия в анамнезе, женский пол, пожилой возраст, отсутствие социальной поддержки, злоупотребление алкоголем или наркотиками в прошлом, наличие анемии. Качество жизни больных ХГ С, получающих ПВТ, зависит в первую очередь от интерферониндуцированной депрессии и рибавирининдуцированной анемии. При наличии указаний на депрессию до лечения показана консультация психиатра и подбор антидепрессантов; ПВТ следует начинать после контроля за депрессией.

Тяжелая неконтролируемая депрессия и психотические расстройства, активная наркотическая зависимость являются противопоказаниями к началу терапии. При развитии депрессии в период ПВТ мониторинг за больным осуществляется исследователем и психиатром с включением антидепрессантов на весь период лечения.

Нежелательные явления, которые могут потребовать снижения дозы и отмены терапии.

Нейтропения

Чаще развивается при лечении ПегИФН-а (17-20%) по сравнению с ИФН-а (8%). Быстрое снижение количества нейтрофилов отмечается уже в первые две недели лечения и обычно стабилизируется в последующие 4 недели при достижении стабильной концентрации ПегИФН-а. Как правило, уровень нейтрофилов быстро возвращается к исходному после прекращения терапии. Выраженность нейтропении, обусловленной миелотоксичностью ИФН-а, не коррелирует с частотой развития бактериальных или грибковых инфекций. Риск инфекций повышается при снижении нейтрофилов менее 500/мкл, хотя наиболее высокий риск инфекционных осложнений отмечается при уровне нейтрофилов менее 100/мкл. Наиболее принятой стратегией мониторинга нейтропении при ПВТ является снижение дозы ИФН-а или ПегИФН-а в зависимости от количества нейтрофилов, что соответственно снижает приверженность больных к лечению и УВО. Используемые в гепатологии цитокины для контроля нейтропении (гранулоцитарный колониестимулирующий и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий факторы) значительно повышают количество лейкоцитов и нейтрофилов при идиопатической нейтропении, лейкозах и апластической анемии. Имеются немногочисленные клинические исследования применения факторов роста при ПВТ, однако рекомендаций по их использованию при лечении ХГ С нет. Не изучена динамика нейтрофилов при применении факторов роста. Известно, что после инъекции ПегИФН-а нейтрофилы снижаются в первые 24 часа в среднем на 21 % и обычно стабилизируются в течении последующих 4 недель, поэтому наиболее целесообразно их исследование перед а не после инъекции ПегИФН-а для получения достоверной картины динамики нейтрофилов и предотвращения необоснованного снижения дозы препарата.

Тромбоцитопения

Снижение количества тромбоцитов менее 50000/мкл, наблюдаемое при ПВТ ХГ С в 3-6% случаев. Единичные наблюдения аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры при лечении ПегИФН-а, сопровождающейся значительным снижением количества тромбоцитов требует исключения аутоиммунной природы тромбоцитопении. Выраженность снижения тромбоцитов можно контролировать изменением дозы ПегИФН-а, в более тяжелых случаях используются факторы роста мегакариоцитов (интерлейкин-11 по 50 мкг/кг один раз в день), которые также подбираются эмпирическим путем.

Анемия

Гемолиз и гемолитическая анемия развиваются при комбинированной терапии рибавирином и обусловлены накоплением метаболитов рибавирина (рибавирина трифосфата) в эритроцитах. Концентрация метаболитов в эритроцитах достигает 60-кратного уровня и сопровождается снижением в них аденозина трифосфата с развитием оксидативного стресса, повреждающего мембрану красных клеток крови. При лечении ИФН-а (ПегИФН-а) и рибавирином падение уровня гемоглобина отмечается в первые 2-4 недели в среднем на 3-3,7 г/дл. У 9% больных гемоглобин может снижаться ниже 10 г/дл. Прекращение ПВТ быстро возвращает уровень гемоглобина к исходному. Выраженная рибавирининдуцированная анемия провоцирует слабость, астению, депрессию, значительно снижает качество жизни и является основанием для снижения дозы рибавирина и соответственно — УВО. Факторами риска рибавирининдуцированной гемолитической анемии являются исходно низкие показатели гемоглобина у мужчин (менее 140 г/л) и женщин (менее 110 г/л) до начала ПВТ, возраст старше 55 лет, женский пол, наличие железодефицитного состояния.

Известно, что снижение дозы рибавирина в первые 12 нед ПВТ в связи с развитием анемии приводит не только к уменьшению частоты УВО, но и риску рецидивов виремии. Показано, что у больных ХГ С, получающих ПВТ ПегИФН-а и рибавирином, имеется сниженная продукция эндогенного эритропоэтина, не позволяющая контролировать степень выраженности анемии. В последние годы в коррекции анемии стали использовать эритропоэтин. Лечение эритропоэтином эмпирическое, использует различные дозы препарата от 30 до 100 МЕ/кг 3-6 раз в неделю, что позволяет продолжить ПВТ без коррекции дозы рибавирина. Проводятся исследования по уточнению уровня гемоглобина, при котором необходимо назначать факторы роста эритроцитов, оцениваются группы больных, которым в первую очередь показано применение эритропоэтина (с наличием симптомов анемии и без них) и влияние данного лечения на УВО [20].

Дисфункция щитовидной железы

У 2-18% больных ХГ С при проведении ПВТ развивается дисфункция щитовидной железы. Факторами риска являются наличие структурных (неоднородность ткани щитовидной железы, узловые образования) или функциональных нарушений (высокий титр антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, изменение уровня ТТГ и свободной фракции тироксина (Т4) до лечения), женский пол. Возможно развитие трех вариантов повреждения щитовидной железы — аутоиммунного тиреоидита (тиреоидит Хашимото), деструктивного тиреоидита и диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса). Известно, что вовлечение щитовидной железы нередко выявляется до ПВТ и обусловлено внепеченочными проявлениями генерализованной вирусной инфекции вируса гепатита С.

Критериями диагностики аутоиммунного тиреоидита являются данные УЗИ (диффузное снижение эхогенности тиреоидной ткани, диффузно-неоднородная ее структура, увеличение железы в объеме), выявление в сыворотке крови аутоантител к тиреоглобулину и микросомальному антигену в диагностически значимых титрах, результаты тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы. Аутоиммунный тиреоидит при компенсированном состоянии железы не является противопоказанием для ПВТ. При гипотиреозе и эутиреоидном состоянии проводится коррекция аутоиммунного тиреоидита.

Серьезные нежелательные явления, требующие отмены ПВТ

Серьезные, угрожающие жизни больных нежелательные эффекты интерферонотерапии развиваются редко при применении стандартных доз препарата. Частота серьезных НЯ уточнена при ретроспективном исследовании 11241 больного ХГ С и ХГ В в 73 исследовательских центрах Италии. Среди этой многочисленной группы больных 5 пациентов (0,04%) умерли от осложнений ПВТ (печеночной недостаточности или сепсиса).Угрожающие жизни НЯ отмечались у 8 больных (0,07%) и включали депрессию с суицидальными действиями, выраженную миелосупрессию с падением нейтрофилов менее 500/мкл и тромбоцитов менее 25000/мкл. Серьезные, но не угрожающие жизни НЯ встречались у 131 больного (1,3%). В основе ряда серьезных нежелательных эффектов противовирусной терапии лежит иммуномодулирующее действия интерферона.

Саркоидоз

Среди опубликованных 68 наблюдений больных ХГ С с саркоидозом у 50 из них саркоидоз развился после начала ПВТ. У 66% больных саркоидоз с преимущественным поражением легких и/или кожи развился в первые 6 мес лечения, у 24% больных — после окончания ПВТ. В связи с развитием саркоидоза у 30 больных ХГ С. терапия была прекращена, у 7 — продолжена в измененных дозах, у остальных 13 больных саркоидоз развился после окончания ПВТ, в том числе у части больных явился случайной находкой при рентгенографии легких. 21 больному ХГ С с саркоидозом проводилась терапия глюкокортикоидами. Прогноз заболевания изучен у 46 больных: ремиссия или значительная положительная динамика саркоидоза отмечена у 38 из них; стабильное течение саркоидоза — у 5; реактивация после улучшения течения легочного процесса — у 3.

Васкулит

Не менее серьезными нежелательными явлениями ПВТ являются обострение криоглобулинемического и некриоглобулинемического васкулита, протекающего по типу узелкового полиартериита с полинейропатией. В патогенезе интерферониндуцированной периферической полинейропатии обсуждаются прямой неиротоксический эффект и ингибирование ангиогенеза интерфероном. У части больных ХГ С несмотря на прекращение лечения и назначение иммуносупрессивной терапии возможен фатальный прогноз криоглобулинемического васкулита.

Аутоиммунный гепатит

В редких случаях у больных ХГ С в период ПВТ появляются аутоиммунные феномены — антинуклеарные антитела и антитела к гладкой мускулатуре в высоких титрах (> 1:160), что сопровождается гипертрансаминаземией, резким ухудшением состояния больного и быстрым прогрессированием патологического процесса в печени в связи с развитием интерферониндуцированного аутоиммунного гепатита. Отмена ПВТ и назначение кортикостероидов позволяют замедлить прогрессирование ХГ С, однако имеются наблюдения быстрого формирования цирроза печени при одновременном существовании хронического вирусного заболевания печени и аутоиммунного гепатита.

Необратимые нежелательные явления

Среди редких нежелательных явлений ПВТ ретинопатия или неврит зрительного нерва, нейросенсорная тугоухость могут привести к необратимой потере зрения или слуха и инвалидизации больного.

Ретинопатия

Интерферониндуцированная ретинопатия с развитием наряду с серьезными изменениями глазного дна (отек, геморрагии, ишемия) потери зрения у больных ХГ С с неконтролируемым сахарным диабетом, гипоальбуминемией и тромбоцитопенией обусловливают более тщательный мониторинг больных в группе риска и при наличии жалоб на снижение остроты зрения в период проведения ПВТ.

Таким образом, при проведении противовирусной терапии ХГ С возможно появление нежелательных явлений, которые у большинства больных не требуют изменения режима лечения, однако у части больных могут привести к снижению доз препаратов или их от мене, что снижает эффективность лечения, а у редких больных — ухудшает течение болезни. Тщательный мониторинг больных в период лечения, использование современных методов коррекции нежелательных явлений, высокая приверженность больных к лечению и индивидуализация терапии с сокращением сроков лечения у больных с 1 генотипом НСV, низкой виремией и быстрым вирусологическим ответом на 4-й неделе, позволяют повысить эффективность лечения больных ХГ С и избежать нежелательные явления.

Литература: Клиническая гепатология, 2007 г., апрель.

источник

Как вести себя на противовирусной терапии?

Как вести себя на противовирусной терапии?

Как правильно принимать ПВТ

Принцип действия противовирусной терапии (ПВТ) — постоянное угнетение вируса Гепатита С и подавление его репликации. На протяжении 12-ти недель терапия справляется и с тем вирусом, который уже был в крови и в клетках, и с тем, который переживал свой инкубационный период.

1 таблетка действует около 24 часов, поэтому крайне важно принимать таблетки в одно и то же время, чтобы вирус постоянно взаимодействовал с препаратом.

Основные правила приёма:

  1. Заведите будильник и пейте таблетки утром в одно и то же время.
  2. Софосбувир и Даклатасвир пьются одновременно. Ледипасвир и Велпатасвир — по одной таблетке в день.
  3. Таблетки имеют насыщенный горький вкус. Не разжёвывайте их и не оставляйте в голодном желудке. Оптимально — принимайте таблетки после завтрака.
  4. В течение дня пейте более 2-х литров воды — газированные напитки, чай и кофе не считаются. Достаточное количество воды поможет безболезненной детоксикации организма от продуктов распада вируса и препаратов. Также вода поможет пройти терапию без побочных эффектов.
  5. Перед приёмом любых других лекарств на терапии проверьте их совместимость с вашей противовирусной терапией по таблице совместимости.

Что исключить на терапии:

  1. Грейпфруты, красные апельсины и соки из них,
  2. Зверобой,
  3. Рифампицин,
  4. Антидепрессанты,
  5. Фенобарбитал (корвалол и пр.),
  6. Расторопшу, гепатопротекторы,
  7. Алкоголь.

Важно знать!

  1. Переносите по времени приём препаратов, которые влияют на всасывание лекарств в желудке. Оптимально — пейте их через 2-4 часа после приёма терапии.
  2. При возникновении рвоты в течение 2 часов после приёма препарата, следует принять дополнительную таблетку. В случае рвоты позже 2 часов приём дополнительной таблетки не требуется.
  3. Если пропустили приём терапии, при опоздании менее чем 18 часов, необходимо принять пропущенную таблетку. Следующая таблетка принимается в обычное время. При опоздании более чем на 18 часов принимают уже следующую таблетку в обычное время.

Самое главное — принимайте терапию под наблюдением врача! Эффективность терапии становится 100%, если врач вовремя назначит коррекцию курса или его продление.

Печень без вируса начнёт восстанавливаться, могут возникнуть проблемы с оттоком желчи, печень может болеть вплоть до полугода после терапии! Все эти изменения должен контролировать врач. Также он будет вашей гарантией на случай, если потребуется вносить какие-либо изменения в схему терапии исходя из вашей индивидуальной динамики.

Даже если ваш гепатолог не имеет опыта лечения современными препаратами, он отлично разбирается в том, что происходит с вашей печенью. И он сможет уберечь вас от ненужных проблем.

Инструкции к противовирусным препаратам

Ознакомьтесь с более подробными инструкции к каждому препарату, который собираетесь принимать на терапии.

Софосбувир инструкция

Даклатасвир инструкция

Ледипасвир инструкция

Ответы на часто задаваемые вопросы

1) Если отравился на терапии прямого действия, что можно предпринять?

При отравлении можно принять Энтеросгель, препараты важно принимать с интервалом 4 часа и больше. И пить много воды, это облегчит состояние.

2) Нужны ли витамины на безинтерфероновой терапии?

Нет данных о взаимодействие витаминных БАДов с терапией. Поэтому если нет острой необходимости, то лучше воздержаться от их приёма.

3) Можно ли на терапии (СофДак/ СофЛед/ СофВел) при температуре принимать такие препараты как Терафлю, Антигриппин, Колдрекс?

Да, можно. Они совместимы с терапией прямого действия.

Из жаропонижающих можно: Аспирин, Парацетамол (редко может быть токсичным для печени, например, при значительной передозировке или индивидуальной непереносимости), Ибупрофен.

4) Нужно ли на терапии от Гепатита C или перед терапией принимать гепатопротекторы?

Гепатопротекторы тем более на терапии не нужны, они не имеют никакого доказанного эффекта, отсутствуют в рекомендациях и не используются в мире (кроме стран бывшего Советского Союза).

5) Можно ли выпить алкоголь на терапии от Гепатита С? Это как-нибудь влияет на ход лечения?

Алкоголь категорически противопоказан во время терапии.

6) Можно ли заниматься активными видами спорта, в том числе с тяжёлыми физическими нагрузками, при приёме безинтерфероновой терапии (Софосбувир и Даклатасвир / Ледипасвир / Велпатасвир) при отсутствии фиброза и при наличии?

Можно заниматься любыми видами спорта и выполнять любую работу, которая по силам и не влияет на общее самочувствие. Слишком сильно нагружать организм, конечно, не стоит. Не увеличивайте физическую нагрузку, только поддерживайте форму.

Возможны ограничения только при сочетании с Рибавирином из-за возможной анемии.

7) Можно ли ходить в баню и находиться при высоких температурах при лечении Гепатита Ц Софосбувиром и Даклатасвиром при отсутствии фиброза и при наличии?

Никаких научных данных о том, что это каким-либо образом влияет на процесс приёма противовирусной терапии, не существует.

8) Можно ли загорать на солнце и в соляриях при приёме безинтерфероновой терапии от гепатита с при отсутствии фиброза и при наличии?

9) Что нельзя принимать из еды и напитков?

Нельзя грейпфруты и грейпфрутовый сок. Также есть противопоказания относительно зверобоя и сока красных апельсинов из-за влияния на ферменты печени.

10) Мутации. В каких случаях возникают? У кого? Кому нужно опасаться и что делать?

Так называемые резистент-ассоциированные варианты или замещения — это достаточно редкий феномен. Выделяют первичную резистентность, когда доминирующий штамм вируса исходно не чувствителен или мало чувствителен к противовирусному действию препарата. И вторичную резистентность — в этом случае резистентность формируется в процессе неудачного лечения.

На сегодня анализ на первичную резистентность не является обязательным до начала терапии. Большее значение этот анализ приобретает в случае анализа причин неудачной терапии препаратами прямого действия для определения тактики дальнейшего лечения.

11) Влияет ли безинтерфероновая терапия на репродуктивные функции, в частности, можно ли планировать беременность во время терапии или по ее окончанию?

Нет никаких данных, указывающих на негативное влияние противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) на репродуктивные функции, а также на эмбрион и плод. Однако рекомендуется избегать беременности и зачатия ребёнка во время терапии и подождать после неё около 12 недель.

Если в вашей безинтерфероновой схеме лечения было сочетание с Рибавирином, то остаётся известное ограничение подождать минимум 6 месяцев после окончания лечения, как для мужчин, так и для женщин, из-за высокой тератогенности рибавирина (класс X FDA).

12) Можно ли при приёме Софосбувира и Даклатасвира / Ледипасвира / Велпатасвира делать инъекции ботокса, гиалуроновой кислоты, делать химические пилинги, ставить мезонити и делать прочие косметологические процедуры?

Можно делать, данные об обратном отсутствуют. Другое дело это обезболивание: например, лидокаин можно применять, остальное требуется подбирать.

13) Можно ли при ПВТ от Гепатита С курить?

Да, на ПВТ курить можно, но не желательно.

Курение в принципе плохо влияет на печень, а также на депрессию и кровяное давление.

14) Я еду в командировку/ уезжаю в другой город/ страну. Что делать при смене часового пояса?

За день/ два/ три дня до смены часового пояса начните постепенно и по-шагово сдвигать время приёма препарата.

Например, вы пьёте таблетки в 10 утра, уезжаете в командировку на месяц со сменой часового пояса минус 4 часа. За день до поездки примите препараты в 8 утра по родному времени. На следующий день в 10 утра по местному времени места командировки, т.е. в 6 утра по родному. За сутки до отъезда домой проделать в обратном порядке.

Поделиться этой информацией:

источник

Pro-болезни online © 2021
Внимание! Информация, опубликованная на сайте, носит исключительно ознакомительный характер и не является рекомендацией к применению. Обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом!